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J Korean Gerontol Nurs > Volume 17(1):2015 > Article
복합적 심리교육 프로그램이 치매 환자 가족의 부양부담, 우울, 문제대처행위에 미치는 효과

Abstract

Purpose:

The purpose of this study was to evaluate the effects of a multimodal psychoeducational program for family caregivers of persons with dementia living at home.

Methods:

A nonequivalent control group pre and post-test design was used. Participants were 34 family caregiver; experimental (17), control (17) recruited from families using a dementia support center in S city. The program of multimodal psychoeducation components was given in eight 2 hour weekly sessions. Participants were interviewed at baseline and at the end of sessions. As outcome variables, caregivers’ burden, depression, and problem coping behaviors were measured. Data were analyzed using χ2-test, Fisher's exact test, and Mann-Whitney U-test with the SPSS program.

Results:

There was a significant reduction in caregiving burden, depression, and emotional coping behaviors for family caregivers in the experimental group compared to the control group.

Conclusion:

Results indicate that a multimodal psychoeducational program has a positive influence on caregiving related burden, depression, and affective oriented coping behavior in caregivers of persons with dementia.

서 론

1. 연구의 필요성

치매 환자는 인지적 기능의 저하로 인한 일상생활장애와 정신행동증상으로 인해 가족이나 사회에 대한 의존도가 높고 장기적인 부양을 필요로 한다[1]. 치매 환자의 약 60%가 가정에서 가족의 돌봄을 받고 있는 우리나라의 상황을 고려해 볼 때, 치매 환자 본인뿐만 아니라 이들을 돌보는 가족이 경험하는 신체적, 심리·정서적, 사회적 문제 또한 심각하여 사회적· 국가적 문제로 대두되고 있다[2].
치매 환자를 돌보는 가족은 대부분 배우자나 자녀로, 돌봄 역할의 가중으로 인해 신체기능의 저하, 만성피로, 수면부족, 사회적 고립감, 직업의 상실 및 경제적 위기 등을 경험한다[3]. 특히 시간이 경과하면서 악화되는 치매 증상으로 인해 다양한 스트레스 상황에 놓이게 되는 데, 이에 대한 정확한 지식과 적절한 대처능력이 부족한 경우, 환자를 돌보는 가족의 부양부담은 증가하게 되고 증가된 부양부담으로 인하여 우울이나 자존감의 저하 등을 경험하게 된다. 이러한 상황에서 적절한 도움을 받지 못하면 치매 환자를 학대하거나 자살을 시도하는 등 개인이나 가족 전체의 안녕에 파국적인 상황이 초래될 수 있다[4]. 따라서 치매에 대한 치료와 더불어 치매 환자를 돌보는 가족의 부양부담과 우울을 감소시키고 스트레스 상황에 대한 대처능력을 향상시킬 수 있는 중재를 제공할 필요가 있다[5].
가족의 부양부담과 우울에 영향을 줄 수 있는 문제상황에 대한 대처는 여러 가지로 나타날 수 있다[1]. 문제상황에 대한 대처 유형 중 문제중심대처는 개인이 문제가 되는 행동이나 환경을 변화시켜 스트레스원의 효과와 의미를 재평가하며 주어진 상황에서 긍정적 의미를 찾아내는 것이다. 반면 정서중심대처는 스트레스원을 무시 혹은 회피하거나 긍정적인 측면에만 집중하는 대처행위로 나타날 수 있어 불안이나 우울을 초래할 수 있는 가능성이 높다[6]. 치매 환자 가족의 문제중심대처를 강화시키고 정서중심대처를 완화시키는 것은 가족의 부양부담을 줄이고 우울을 감소시키는 데 도움이 되는 중요한 방법 중의 하나이다[1,7].
최근 국외에서는 치매 환자를 돌보는 가족을 위해 스트레스 상황에 대한 대처방법을 교육하고 부양역할에 대한 지식과 기술을 훈련하기 위해 심리교육이나 가정방문을 통한 기술훈련 등의 다양한 방법을 적용한 연구가 수행되었다[8,9]. 국내에서는 치매 환자를 돌보는 가족의 부양부담을 감소시키기 위하여 예술요법을 시행한 연구와, 정보제공 위주의 교육 프로그램 혹은 스트레스 관리를 위한 단일요법을 적용한 연구가 주로 이루어져 복합적 심리교육을 적용한 연구는 부족한 실정이다[10].
심리교육방법은 필요한 정보를 제공하는 인지적 학습활동 뿐만 아니라 개인이 주어진 상황에 대처하는 심리·정서적 기능을 강화시키는 방법이다[11]. 또한 가족이 경험하는 부양부담이나 우울의 정도 및 대처유형이 다양하므로 정보제공이나 상담 중심의 단일 중재의 적용보다는 신체적, 심리·정서적, 사회적 측면을 통합하여 복합적인 중재를 활용하는 것이 효과적이다[11,12]. 복합적 중재는 치매 환자 가족의 부양부담 유형을 고려하여 가족 본인의 건강을 관리하는데 필요한 정보 제공과 운동요법을 실시하여 신체적 건강을 증진하는 신체적 접근법[13]과 비합리적이고 부정적 사고와 신념을 합리적·긍정적 사고와 신념으로 유도하는 인지 재구조화 기법[9]을 포함한 심리·정서적 접근법, 효율적 의사소통기술과 자기주장 능력 증진 및 상담을 통한 사회적 지지를 제공하는 사회적 접근법으로 구성될 수 있다[5].
이에 본 연구에서는 치매 환자를 돌보는 가족을 대상으로 치매 환자 돌봄과 관련된 정보의 제공과 더불어 신체적 접근법으로 건강증진을 위한 정보의 제공 및 운동요법, 심리·정서적 접근법으로 인지 재구조화를 위한 글쓰기와 이완 및 심상요법, 사회적 기능 향상을 위한 자기주장과 의사소통기술 훈련으로 구성된 복합적 심리교육 프로그램을 적용하여 그 효과를 파악하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구는 복합적 심리교육 프로그램이 치매 환자의 가족 부양자에게 미치는 효과를 검증하기 위하여 시도되었으며, 그 구체적인 목적은 다음과 같다.
  • 가정에서 치매 환자를 돌보는 가족부양자를 위한 복합적 심리교육 프로그램을 개발한다.

  • 복합적 심리교육 프로그램을 적용하고 그 효과를 평가한다.

연구방법

1. 연구설계

본 연구는 치매 환자를 돌보는 가족을 위한 복합적 심리교육 프로그램을 적용하여 부양부담, 우울 및 문제대처능력에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후설계(nonequivalent control group pre-post test) 유사실험연구(quasi experimental design)이다.

2. 연구대상

본 연구의 표적 모집단은 지역사회에 거주하는 치매 환자를 돌보는 가족이며, 근접 모집단은 S시 K구 치매지원센터에 등록되어 있는 치매 환자의 가족으로 하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다.
  • 치매 환자의 부양을 주로 담당하는 만 18세 이상의 가족

  • 의사소통에 문제가 없는 자

  • 지금까지 치매가족 교육 프로그램에 참여한 경험이 없는 자

  • 연구의 목적을 이해하고 참여하기를 동의한 자

연구참여에 동의한 대상자라도 언제든지 참여를 중단할 수 있다는 것을 설명하였으며 서면동의서에도 이를 명시하고, 설문에 대한 응답은 익명으로 처리됨을 알려주었다. 대상자 수를 결정하기 위해 유의수준 .05, 검정력 .8, β=.1, 효과크기 .8[9]로 설정하고 G*Power 프로그램[14]으로 산출한 결과 두 집단 비교에 필요한 표본수가 각 군에 21명이었으나, 탈락율 20%를 고려하여 실험군 23명, 대조군 23명을 모집하였다. 연구진행 과정에서 실험군 6명과 대조군 6명은 다른 지역으로 이동하거나 병원에 입원하는 등의 사유로 탈락하여 최종 대상자는 실험군 17명, 대조군 17명 총 34명이었다. 본 연구결과를 바탕으로 유의수준 .05, β=.1, 효과크기 .78을 기준으로 사후 검정력을 분석한 결과 검정력은 .82로 나타났다.

3. 복합적 심리교육 프로그램

1) 프로그램의 개발

본 연구의 프로그램은 치매 환자를 돌보는 가족에게 단일화된 중재를 사용하거나 부정적인 감정의 해결에 중점에 두었던 기존의 교육 혹은 지지기법과는 달리 가족의 부양부담과 우울 관리와 문제대처능력 강화를 목적으로 하여 정보제공과 정서적 지지가 함께 이루어지는 복합적 심리교육(psychoeducation)으로 구성하였다. 치매 환자를 돌보는 방법에 대한 정보를 제공하기 위해 이론 강의와 더불어 실제 환자를 돌보는 방법에 대한 실습으로 구성된 모델화 기법[15]을 활용하였다. 강의에서는 파워포인트 자료를 만들어 교육내용을 전달하고 학습내용에 대한 이해를 높이기 위해 교육내용을 바탕으로 가족 본인이 유사한 상황에 처한다면 어떻게 대처할 것인가를 논의하는 활동을 수행하도록 하였다. 시범을 통해 대상자들이 해당 부양기술에 대해 숙지하는 것을 촉진하는 방법으로 모델화가 적용되었다. 모델화는 주어진 상황에서 적용할 수 있는 의사소통기법이나 정신행동증상 대처기법, 일상생활돌봄 등의 기법을 시범보이고 대상자들이 이를 따라하고 피드백을 제공하는 방식으로 진행되었다.
신체적 접근법으로는 간단한 건강검진과 더불어 가족의 자가건강관리에 대한 교육을 실시하고 건강약속을 만들어 이를 지키도록 하였다. 또한 운동요법으로 태극권을 매 회기에 실시하도록 하였다(Table 1). 태극권의 기본동작 중 심신의 이완에 도움을 주는 채기과정(기를 모으는 동작), 육대관절풀기(관절과 근육의 강직을 풀어주는 동작), 족경(하반신의 근력을 강화시키는 동작)을 실시하였다.
심리·정서적 접근법으로는 인지 재구조화를 위해 점진적 근육이완 및 심상요법과 글쓰기요법을 활용하였다. 치매 환자를 돌보면서 생기는 스트레스 상황으로 인한 긴장을 완화하는 방법으로 점진적 근육이완법을 활용하였고 치매 환자를 돌보는 스트레스 상황을 합리적으로 재인식하는 것을 돕기 위해 심상요법을 실시하였다. 치매 환자를 돌보는 부양자로서의 감정과 힘든 점을 표현하기 위한 방법으로 글쓰기 요법을 적용하였다. 글쓰기는 말로 표현하기 어려운 솔직한 심정을 나타내어 자신의 생각을 다시 확인함으로써, 긍정적 감정으로 바꾸는 인지 재구조화 방법 중 하나이다[8]. 특히 치매 환자를 돌보는 가족 간의 갈등이나 환자의 정신행동증상으로 인한 가족부양자의 심리적 외상을 표현하도록 하여 가족의 신념 및 사고를 재구조하는 것을 주목적으로 하였다.
사회적 접근법으로는 치매 환자를 돌보는 가족부양자로서의 수고에 대한 보상 및 인정의 욕구를 표현하는 자기주장훈련과 치매 환자 및 주변인들과의 의사소통기술을 향상시키는 방법을 진행자가 시범을 보인 의사소통기법이나 정신행동증상에 대처하는 기법 등에 대해 실습하게 하고 이에 대해 진행자의 피드백을 받는 모델화 기법을 사용하였다. 또한 주장행동의 시범 및 실습과 피드백을 통한 행동 강화가 이루어졌다. 또한 주 1회 전화를 통해 환자를 돌보는 데 있어서의 어려움 등을 상담하여 사회적 지지를 경험할 수 있도록 하였다.
프로그램의 내용타당도는 신경정신과 전문의 2인, 노인간호학 교수 2인, 사회복지학과 교수 1인, 사회복지사 1인, 간호사 2인의 검증을 거쳤으며, 가족부양자의 연령을 고려하여 교육 내용의 분량을 줄이고 교육자료의 이해도를 높이기 위하여 이해하기 어려운 단어를 쉬운 용어로 바꾸거나 그림이나 사진을 추가하였다.

2) 프로그램의 적용

치매가족을 대상으로 한 기존의 중재연구에 대한 체계적 고찰에 의하면[16] 중재 프로그램의 회수는 6회에서부터 12회였으며, 총 8주, 16시간 프로그램이 가장 빈번한 것으로 보고되었다. 본 연구에서는 기존 연구결과를 토대로 프로그램에 포함될 내용의 분량, 가족의 참여 가능시간 등을 고려하여 실험군을 대상으로 매주 1회당 1시간 30분 총 8회의 프로그램을 시행하였으며, 실시하는 공간은 조용하며 편안한 분위를 조성하기 위해 커튼이 있고 외부의 소음이 들리지 않는 강의실에서 실시하였다. 오디오 플레이어, 컴퓨터, 프로젝터가 준비되었고, 프로그램이 진행되는 동안 외부의 어떠한 간섭도 받지 않도록 차단하였다. 매 회 차마다 대상자에게는 교육내용과 활동을 수록한 유인물을 제공하였다. 총 8회 프로그램의 매 회 차마다 교육 및 실습, 점진적 근육이완 및 심상요법, 글쓰기 요법, 운동요법을 실시하고 매주 전화상담을 실시하였다. 본 프로그램을 실시한 전문가는 노인간호학 전공 간호대학 교수 1명, 노인전문간호사 1명, 요양보호사 교육 전문강사 1명, 노인전문간호사 석사학위 소지자로서 태극권 사범으로 활동하는 간호사 1명, 사회복지사 1명으로 구성된 총 5명이었다.
신체적 접근을 위해 본 연구에서는 치매가족 본인의 건강관리에 대한 강의와 더불어 운동요법으로 태극권을 매 회기 15분간 실시하였으며, 태극권 전문강사 자격증을 가지고 있는 강사의 지도하에 보조강사 2명이 이를 함께 진행하였다. 대상자들이 가정에서도 개별 운동을 실시할 수 있도록 각 동작의 정지사진과 간단한 설명이 첨부된 유인물과 태극권 음악이 녹음된 테이프를 나누어 주었다. 가정에서의 실천을 돕기 위해 소책자와 테이프를 제공하여 자가 실천을 강화할 수 있도록 유도하였다. 특히 치매가족의 경우 환자의 부양과 기타 일상생활로 인해 프로그램에 참여할 수 있는 시간이 제한적이므로, 자가 실천을 강화할 수 있는 다양한 방안들이 교육효과를 높이는 요소로 활용될 필요가 있다[17]. 첫 회기에 간단한 건강검진(혈압, 혈당, 신체계측, 건강력)을 통해 대상자의 건강상태를 체크하여 결과에 대해 피드백을 제공하였다. 3회기에 자가건강관리를 위한 방법으로 치매예방운동(스트레칭 및 전신순환촉진 운동), 식이·스트레스·수면·만성질환 예방과 관련된 강의를 실시하고 운동과 건강증진행위의 실천여부를 자가실천 점검표에 체크하게 하고 이를 매 회기에 확인하였다.
심리·정서적 접근을 위해 주 1회씩 20분간 참여가족이 주어진 주제에 대해 힘들었던 일, 분노, 좌절, 슬픔 등의 감정에 대해서 글쓰기를 하고 발표하도록 하였다. 점진적 근육이완요법과 심상요법은 매 회기 배경음악과 더불어 조명을 어둡게 한 조용한 방에서 편안한 자세로 약 10분간 실시하였다. 연구진이 제작하여 녹음한 지시문을 들려주고 그에 따라 신체 각 부위 근육을 긴장하고 이완하도록 하고 심호흡을 하도록 하였다. 이후 숲속 혹은 따듯한 가정의 모습을 상상할 수 있는 지시문을 들려주어 심상을 유도하였다. 또한 가족들에게 이완요법과 심상요법 지시문이 녹음된 테이프를 나누어 주어 가정에서 실시하도록 하였고, 실시여부를 자가실천점검표에 기록하도록 하였다.
사회적 접근을 위해 자기주장훈련과 의사소통기술 훈련을 해당 회기에 실시하였다. 할 수 없는 일을 거절하기, 공개적으로 감정을 표현하기, 긍정적·부정적 피드백을 주고받기, 실수를 인정하기, 노여움을 표현하기 등을 역할극과 프로그램 참여가족간의 일대일 대화를 통해 실습하도록 하였다. 매주 전화접촉을 통해 이완 및 심상요법과 운동을 주 3회 이상 규칙적으로 실시하고 있는지와 프로그램 참여에 어려움은 없는지를 확인하고 가족의 어려움에 대해 상담하였고 질문에 답변하였다.

4. 연구도구

1) 부양부담

부양부담은 Zarit, Orr와 Zarit[18]이 개발한 Zarit Burden Interview (ZBI)를 Bae 등[19]이 번역하여 표준화한 도구로 측정하였다. 이 도구는 최근 일주일 동안 치매 환자를 부양하면서 느꼈던 주관적 스트레스를 측정하기 위해서 개발되었으며, 총 22문항의 5점 척도로 각 문항에 대하여 전혀 그렇지 않다는 0점, 드물게 그렇다는 1점, 가끔 그렇다는 2점, 자주 그렇다는 3점, 거의 항상 그렇다는 4점으로 응답하도록 되어 있다. 점수의 범위는 0~88점이며, 점수가 높을수록 가족의 부양부담이 높은 것을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 Bae 등[19]의 연구에서 .92였으며, 본 연구에서는 .88이었다.

2) 우울

우울은 Radloff[20]가 우울증의 역학연구를 통해 개발한 자기 보고형 도구(Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D)를 Cho와 Kim[20]이 표준화한 한국판 CES-D로 측정하였다. 이 도구는 우울 기분, 정신-운동지연, 안녕감의 결여, 대인관계 고립 요인을 측정하는 총 20문항의 4점 척도로 지난 일주일 동안 각 문항에 대해 경험한 정도가 극히 드물게(1일 이하)는 0점, 가끔(1~2일)은 1점, 자주(3~4일)는 2점, 거의 대부분(5~7일)은 3점으로 응답하도록 되어 있다. 점수의 범위는 0~60점으로 점수가 높을수록 우울 증상이 심한 것을 의미한다.
도구의 신뢰도 Cronbach's α는 Cho와 Kim[21]의 연구에서 .85였으며, 본 연구에서는 .93이었다.

3) 문제대처행위

문제대처행위는 Jalowiec, Murphy와 Powesrs[22]가 개발하고 Lee와 Park[23]이 번역한 Jalowiec Coping Scale로 측정하였다. 이 도구는 개인이 문제가 되는 행동이나 환경을 변화시켜 스트레스원의 효과와 의미를 재평가하며, 상황에서 긍정적 의미를 찾아내는 문제중심대처 15문항과 스트레스원을 무시하거나 회피하거나 긍정적인 측면에만 주의하는 정서중심대처 25문항으로 이루어졌다. 각 문항에 대하여 전혀 그렇지 않다는 0점, 드물게 그렇다는 1점, 가끔 그렇다는 2점, 자주 그렇다는 3점, 거의 항상 그렇다는 4점으로 응답하도록 하여 점수의 범위는 0~160점이다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 개발 당시[22] 문제중심대처가 .77, 정서중심대처가 .86이었으며, 본 연구에서는 각각 .71과 .74였다.

5. 연구진행

본 연구의 내용과 방법에 대하여 연구책임자가 소속된 기관의 연구윤리심의위원회의 승인(IRB No. 10-73-0707)을 받았다. 자료는 S시, K구에 소재한 치매지원센터에서 2009년 12월부터 2010년 2월까지 수집되었다. 연구참여 기관을 선정하기 위하여 S시의 각 구에 설치된 치매지원센터중 지역적 접근이 용이하고, 교육을 위한 공간이 있으며 해당 치매지원센터에서 치매 환자의 가족부양자를 위한 프로그램을 실시하지 않는 기관을 대상으로 공고문을 보냈다. 기관장이 연구의 목적을 이해하고 연구수행을 허락한 K구 치매지원센터에서 연구를 진행하였다. 대상자에게 연구의 목적을 설명하고 동의를 구한 후, 프로그램을 시작하기 전에 설문내용과 설문방법에 대해 강의 및 실습을 통해 교육을 받고 조사자간 신뢰도를 평가받은 연구보조원 3명과 연구자가 직접 사전 조사를 실시하였으며, 실험군에게 8회의 프로그램을 실시한 후 사후 조사를 실시하였다. 대조군은 사전 조사를 실시하고 8주 후에 사후 조사를 실시하였으며, 실험 종료 2개월 후 치매지원센터에서 실시된 가족 지지 프로그램에 대해 안내하고 희망하는 경우 참여하도록 하였다.

6. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 21.0 프로그램으로 분석하였다.
실험군과 대조군의 일반적 특성, 부양부담, 우울, 문제대처행위에 대한 동질성 검증은 χ2 test와 Fisher's exact test를 사용하였고 치매 환자를 돌보는 가족에게 복합적 심리교육 프로그램을 실시한 후 부양부담과 우울 및 문제대처행위에 대한 두 집단 간의 차이는 본 연구의 표본이 정규분포의 가정을 따르지 않으므로 Mann-Whitney U-test로 분석하였다.

연구결과

1. 실험군과 대조군의 동질성 검증

실험군과 대조군의 연령, 교육수준, 치매 환자와 동거유무 및 관계, 결혼상태, 종교, 직업, 경제상태, 부양시간, 건강상태 및 중재 전에 측정한 부양부담, 우울, 문제대처양상은 유의한 차이가 없었다(Tables 2, 3).

2. 부양부담

부양부담의 변화를 비교한 결과 실험군은 실험 전 56.76점에서 실험 후 47.82점으로 유의하게 감소하였으나(p=.020) 대조군은 52.71점에서 51.65점으로 실험 전·후 유의한 차이를 보이지 않았다(p=.766). 두 군 간 실험 전·후 평균변화에는 유의한 차이가 있었다(p<.021)(Table 4).

3. 우울

우울점수에서 실험군은 실험 전 50.18점에서 실험 후 40.47점으로 유의하게 감소하였으나(p=.006) 대조군은 48.35점에서 47.18점으로 실험 전·후 유의한 차이를 보이지 않았다(p=.692). 두 군 간 실험 전·후 평균변화에 유의한 차이가 있었다(p=.002)(Table 4).

4. 문제중심 대처행위

문제중심 대처행위는 실험군은 실험 전 46.48점에서 실험 후 47.40점으로 증가하였으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=.772). 대조군도 실험 전 45.40점에서 실험 후 46.20점으로 변화되었으나 유의하지 않았다(p=.801). 두 군 간 실험 전 후 평균변화의 차이는 없었다(p=.397). 정서중심 대처행위는 실험군이 실험 전 50.82점에서 실험 후 42.29점으로 유의한 차이를 보였으며(p=.003), 대조군은 48.46점에서 48.12점으로 감소하여 유의한 변화를 보이지 않았다(p=.914). 두 군 간 실험 전·후 평균변화에는 유의한 차이가 있었다(p=.007) (Table 4).

논 의

본 연구에서 개발한 8주간의 프로그램 중재 후, 실험군 가족부양자의 부양부담, 우울, 정서중심 대처행위는 대조군보다 낮았으나 문제중심 대처행위의 변화는 두 군 간에 유의한 차이가 없었다.
본 연구의 복합적 심리교육 프로그램은 가족부양자의 부양 부담 감소에 효과적임이 확인되었다. 본 연구에서는 정보 제공과 더불어 심리적·정서적 대응도 함께 다루는 심리교육방법을 활용하였다. 이는 4개월간 8회의 심리교육을 사용한 결과 가족 부양부담이 감소되었음을 보고한 연구[9]와 15회의 심리교육 중재를 실시한 결과 부양부담이 감소되었다고 한 연구[24]와 유사하였다. 두 연구 모두 본 연구와 같이 집단 심리 교육을 사용하였으며 돌봄상황의 어려움을 긍정적, 객관적으로 인식할 수 있도록 인지재구조화를 적용하고 치매 환자의 신체적 요구를 다루는 방법과 정신행동중상을 다루는 기술에 대한 훈련을 실시한 점에서 본 연구와 유사하였다. 이러한 연구결과는 치매 환자 가족의 부양부담을 감소하기 위해 돌봄에 대한 정보를 제공하는 교육뿐만 아니라 주어진 돌봄상황을 해결할 수 있는 돌봄기술을 강화하는 훈련이 효율적이라고 한 선행연구들의 결과[11]를 뒷받침하는 것이다. 또한 본 연구에서는 환자를 돌보는 가족 스스로의 건강관리를 위한 방법에 대한 교육과 더불어 저강도의 운동요법으로 태극권을 실시하였다. 본 연구와 운동의 강도와 종류는 달랐지만 치매 환자의 가족 부양자를 대상으로 12주간 중강도의 규칙적 운동을 실시한 선행연구[13]에서 부담감이 감소되었다. 운동이나 자기관리를 통한 신체적 건강의 회복은 가족부양자의 자기통제감과 자기효능감을 높이고 이를 통해 부담감을 줄일 수 있음을 고려할 수 있다.
본 연구의 결과 복합적 심리교육 프로그램은 가족부양자의 우울 정서의 감소에 효과적이었는데 이는 주 1회 2시간씩 6주 간의 심리교육을 실시한 결과 가족부양자의 디 스트레스가 유의하게 감소되었다고 한 연구결과[8]와 유사하였다. 이러한 결과는 부정적 자기암시로 스트레스 상황을 반복경험하게 되는 가족부양자에게는 주어진 상황에 대한 자신의 반응이 정상적이라는 긍정적인 사고와 논리적으로 문제 해결을 생각하도록 하는 인지재구조화 기법이 우울 정서를 관리하는 데 도움이 된다[25]. 본 연구에서는 치매 환자를 돌보는 힘든 상황 가운데 긍정적인 정서상태의 상상을 유도함으로써 안정, 평화 및 이완상태를 경험하도록 하는 심상요법을 실시하였다. 심상요법은 불안이나 스트레스로 인한 생리적인 기능을 통제하거나 스트레스를 견디게 하는 인식을 강화하여, 본 연구에서와 같이 근육이완요법과 병행하면 스트레스로 인한 부정적 영향과 신경증성 긴장을 완화시킬 수 있다. 본 연구의 경우 글쓰기요법을 통해 치매가족들이 자신이 경험하는 돌봄상황에서의 문제점을 인지적으로 재구조화하도록 한 점이 타 연구와 차이가 있었다. 노인 환자를 돌보는 가족을 대상으로 글쓰기요법을 적용한 Mackenzie, Wiprzycha, Hasher와 Goldstein[26]의 연구에서도 일상생활시간 관리와 관련된 글쓰기를 한 그룹에서 정신적 건강결과에 긍정적 효과가 나타났음이 보고되었다. 글쓰기 요법은 가족에게 부양경험에 대한 생각, 감정, 불안, 분노 등에 대한 주제로 글을 쓰게 하고 이를 타 부양자와 함께 공유하여 부정적 감정을 재구성함으로써, 치매 가족의 우울정서와 분노를 감소시키는 동시에 참여자 자신의 감정을 객관적으로 평가할 수 있는 도구가 될 수 있다.
사회적 접근법으로 사용된 자기주장훈련은 치매 환자를 돌보아야 한다는 책임감 때문에 또는 인지능력이 없는 치매 환자를 부양하기 때문에 발생하는 가족부양자의 표출되지 못한 심리적 갈등을 해결하는 좋은 방법이 될 수 있음을 나타낸다[12]. 또한 전화상담을 통해 개별적으로 사회적 지지를 제공하였으며, 이 방법은 집단 프로그램에서 충족되지 못한 상담이나 지지의 욕구를 충족할 수 있는 역할을 할 수 있다. Winter와 Gitlin[27]의 연구에서도 치매 환자를 돌보는 여성부양자에게 전화로 상담을 실시한 결과 부담감, 우울, 보람 중 우울 점수의 유의한 감소가 있음을 보고한 바 있다.
본 연구의 결과, 실험군은 중재 후 정서중심대처가 유의하게 감소하였으며, 문제중심대처가 증가하는 경향을 보였다. 이러한 결과는 가족부양자의 부양 스트레스를 감소시키기 위하여 문제해결기법을 교육한 결과 문제대처능력이 강화되었다고 한 Haley[7] 등의 연구결과와 유사하였다. 우리나라 치매가족의 경우 기능적이지 않은 대처방법인 소극적 태도나 회피, 분노 등을 사용하는 경향이 높으므로[4], 가족의 효과적인 문제대처행위를 훈련할 수 있는 적극적 개입이 필요함을 나타내고 있다. 특히, 가족부양자의 우울과 문제대처행위는 매우 밀접한 관계가 있어서, 부정적 대처유형을 많이 활용하고 인지적 재구조화를 적게 사용하면 우울수준이 높아진다고 한 선행연구[28]의 결과에 비추어볼 때, 본 연구에서 시행한 효율적 문제대처를 위한 자기주장 및 의사소통 훈련이 가족의 비효율적 대처유형을 낮추고 우울을 감소시키는 데에 도움이 되는 것으로 추정된다. 본 연구에서는 유의한 증가를 보이지 않은 긍정적 대처유형인 문제중심 대처행위는 주어진 상황에 따른 문제해결방법에 대한 기술 훈련 등을 통해 이를 높일 수 있는 방안을 위한 추후 연구가 필요하다.
본 연구에 참여한 가족부양자들은 중년기와 노년기에 접어든 대상자가 상당한 비중을 차지하고 있었다. 장년 및 고령층의 가족부양자들은 본인 스스로가 신체적, 정신적 노화로 인한 신체기능의 저하와 심리적 변화를 경험하고 있고, 이러한 상황 속에서 치매 환자를 부양함으로써 우울증, 기분장애와 같은 정신적 스트레스가 가중될 위험이 높으므로[29], 이들을 위한 보다 적극적인 신체적 중재가 필요하다. 따라서 가족부양자의 스트레스 완화를 위한 운동요법의 개발과 더불어 가족 지지 프로그램 등을 통하여 가족부양자 스스로 건강에 대한 중요성을 인식하도록 하고, 지역사회의 치매상담센터나 치매지원센터를 통한 지속적인 건강검진과 건강관리와 같은 서비스 제공이 치매가족에게 도움이 될 것이다.
본 연구의 제한점은 부양부담, 우울 및 문제대처행위와 같이 심리·정서적 측면의 변수가 주 측정변수로 사용되어 신체적 건강이나 부양능력 및 지식, 사회적 지지와 같은 다양한 결과변수의 측정이 이루어지지 않았다. 또한 특정 지역의 치매지원센터를 중심으로 연구를 실시하여 무작위 할당이나 맹검을 시행하지 못하였다는 제한점이 있다. 따라서 무작위 대조군 실험설계를 바탕으로 신체적, 정서적, 사회적 결과변수를 측정한 추가적 검증이 요구된다. 또한 여성 가족부양자만이 대상자로 참여해 추후 남성 가족 부양자를 모집한 연구를 통한 효과검증이 요구된다.
본 연구의 이러한 제한점에도 불구하고, 치매 가족부양자의 모집이 어려운 상황에서 복합적 심리교육 프로그램을 적용하여 치매 환자를 돌보는 가족부양자의 부양부담과 우울 및 부정적 문제대처행위를 완화시키는 중재임을 확인한 점에서 그 의의가 있다. 본 연구의 결과를 바탕으로 다음의 내용을 제언하고자 한다.
첫째, 본 프로그램은 가족부양자를 위한 집단 활동과 가정에서의 자가실천을 통합하여 실시하였으나, 가정방문을 통한 맞춤형 프로그램의 개발이 필요하다.
둘째, 본 프로그램은 시간적, 경제적 현실성을 고려하여 8회로 실시되었으나 장기적 효과성의 평가가 필요하며, 특히 자조모임 구성을 통한 추후 관리를 바탕으로 한 프로그램 효과의 지속성에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다.
셋째, 본 프로그램은 중·장년층 이상의 가족 부양자 위주로 프로그램이 진행되었다. 향후 젊은 연령층의 참여를 촉진할 수 있는 프로그램의 개발이 이루어져야 할 것이다.

결론 및 제언

본 연구는 복합적 심리교육 프로그램이 치매 환자를 돌보는 가족의 부양부담, 우울 및 문제대처행위에 미치는 효과를 검증하기 위해 실시된 연구로 복합적 심리교육 프로그램이 치매 환자 가족의 부양부담을 감소시키는데 효과적임을 확인하였다. 이와 같은 결과는 치매가족을 위한 프로그램을 추후 개발함에 있어 치매가족의 신체적, 심리·정서적, 사회적 접근을 복합적으로 활용하여 통합적 접근이 이루어져야 함을 나타내고 있다. 본 연구의 결과를 바탕으로 치매가족에게 요구되는 지지 프로그램의 내용 및 방법에 대한 평가와 대표적 표본을 대상으로 한 연구들이 지속적으로 이루어진다면 치매가족 지원을 위한 정책 수립에도 중요한 기초자료가 될 수 있을 것이다. 본 연구는 치매가족 모집의 어려움으로 인해 제한된 수의 치매가족을 대상으로 하였으나 추후 연구에서는 표집방법 및 표집기관의 확대를 통해 충분한 대상자 수를 확보하여 수행될 필요가 있다. 또한 본 연구에서는 치매가족의 부양역량의 변화를 측정하지 못하였으나 추후 연구에서는 치매 환자를 돌보는 가족의 역량변화를 측정할 필요가 있다.

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Table 1.
Contents of the Multimodal Psychoeducational Program
Unit Contents & time Methods
Orientation • Pre-test (30 min) Self assessment
• Greetings and Introducing (20 min) Orientation
• Short health assessment (30 min) Health assessment
• General overview of dementia (20 min) Lecture
Discussion
Taking care of the patient with dementia • Caring for elders with dementia (eating, moving, bathing, dressing, & using toilet) (40 min) Lecture
Demonstration & practice
• Relaxation & Imagery (10 min) Discussion
• Writing: the most difficult caregiving situation (20 min)
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A(10 min)
Taking care of myself • Caring for caregivers (health and stress management) (40 min) Lecture
• Relaxation & Imagery (10 min) Demonstration & practice
• Writing: SWOT analysis of myself (20 min) Discussion
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A (10 min)
Managing safety • Dealing with emergency situations (20 min) Lecture
• Management of complications (20 min) Demonstration & practice
• Relaxation & Imagery (10 min) Discussion
• Writing: Safety in home (20 min)
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A (10 min)
Living a happy life with an elder with dementia • Communication with patients with dementia (20 min) Lecture
• Coping with problematic behaviors (20 min) Demonstration & practice
• Relaxation & Imagery (10 min) Discussion
• Writing: Letter to the patient and myself (20 min)
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A (10 min)
Looking for hope within family • Communication with family members (20 min) Lecture
• Solving conflicts in the family (20 min) Demonstration & practice
• Relaxation & Imagery (10 min) Discussion
• Writing: Expected roles for my family members (20 min)
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A (10 min)
Looking for resources • Locating community resources (20 min) Lecture
• Making a support group (20 min) Demonstration & practice
• Relaxation & Imagery (10 min) Discussion
• Writing: Epilogue of the program (20 min)
• Exercise: Tai Chi (15 min)
• Q & A (10 min)
Wrap up • Reflecting and evaluating the program (40 min) Presentation
• Post-test (30 min) Discussion
Self assessment
Table 2.
Homogeneity Test of General Characteristics Between Experimental and Control Groups (N=34)
Variables Categories Exp. (n=17)
Cont. (n=17)
Z or χ2 p
n (%) or M±SD n (%) or M±SD
Age (year) 64.76±9.64 60.25±10.69 -1.69 .071
Gender Female 17 (100.0) 17 (100.0)
Education (year) 8.12±4.40 9.88±5.62 0.71 .511
Living together Yes 16 (94.1) 13 (76.5) 2.11 .146
No 1 (5.9) 4 (23.5)
Marital status Widowed 1 (5.9) 1 (5.9) 0.06 .797
Married 15 (88.2) 15 (88.2)
Divorced 1 (5.9) 0 (0.0)
Single 0 (0.0) 1 (5.9)
Religion Yes 13 (76.5) 8 (47.0) 3.11 .078
No 4 (23.5) 9 (53.0)
Relationship to elder with dementia Spouse 10 (58.8) 7(41.2) 0.21 .642
Daughter 3 (17.6) 5 (29.4)
Daughter-in-law 2(11.8) 3 (17.6)
Other relative 2(11.8) 2(11.8)
Job status No 12 (70.6) 11 (64.7) 0.13 .714
Yes 5 (29.4) 6 (35.3)
Economic status Poor 6 (35.3) 7(41.2) 0.12 .724
Moderate 11 (64.7) 10 (58.8)
Good 0 (0.0) 0 (0.0)
Duration of caregiving (months) 53.6±50.2 54.4±47.7 0.04 .964
Time for caregiving (hours) Caregiving 15.46±7.42 12.27±8.67 -1.00 .323
Housekeeping 4.91±2.15 5.05±6.77 0.06 .948
Economic activities 4.13±2.39 7.25±2.75 1.71 .138
Personal activities 4.13±1.73 3.25±3.28 -0.64 .528
Health condition Very poor 3 (17.6) 2(11.8) 3.40 .065
Poor 6 (35.3) 4 (23.5)
Moderate 7(41.2) 10 (58.8)
Good 1 (5.9) 1 (5.9)
Secondary caregiver No 14 (82.4) 12 (70.6) 2.26 .132
Yes 3 (17.6) 5 (29.4)

Exp.=Experimental group; Cont.=Control group;

Fisher’s exact test.

Table 3.
Homogeneity Test of Dependent Variables before Treatment between Experimental and Control Groups (N=34)
Variables Exp. (n=17)
Cont. (n=17)
Z p
M±SD M±SD
Caregiving burden 56.76±15.15 52.71±14.46 -0.79 .430
Depression 50.18±12.84 48.35±11.96 -1.35 .225
Coping behavior
 Problem oriented 46.48±12.88 45.40±12.90 0.20 .718
 Affective oriented 50.82±10.21 48.46±12.88 -0.40 .687

Exp.=Experimental group; Cont.=Control group;

Non-parametric two-related-samples test;

Mann-Whitney U test.

Table 4.
Mean Differences in Dependent Variables after Treatment between Experimental and Control Groups (N=34)
Variables Groups Pre
Post
Z p Mean difference Z p
M±SD M±SD
Caregiving burden Exp. (n=17) 56.76±11.15 47.82±10.06 -2.43 .020 -8.93 -2.45 .021
Cont. (n=17) 52.71±12.46 51.65±10.04 0.30 .766 -1.05
Depression Exp. (n=17) 50.18±12.84 40.47±10.89 3.11 .006 -9.70 -3.05 .002
Cont. (n=17) 48.35±11.96 47.18±10.14 0.40 .692 -1.17
Coping behavior problem oriented Exp. (n=17) 46.48±12.88 47.40±11.71 0.29 .772 0.92 0.20 .397
Cont (n=17) 45.40±12.90 46.20±12.40 0.25 .801 0.80
Affective oriented Exp. (n=17) 50.82±10.21 42.29±10.12 3.44 .003 -8.50 -2.89 .007
Cont. (n=17) 48.46±12.88 48.12±11.35 0.11 .914 -0.34

Exp.=Experimental group; Cont.=Control group;

Non-parametric two-related-samples test;

Mann-Whitney U test.

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