본 연구는 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률 및 위험요인을 조사함으로써 수술 후 섬망을 조기 발견하고 섬망 발생 예방 간호중재 프로그램을 개발하기 위한 기초 자료를 제공하고자 시도되었다.

본 연구결과 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률은 41.3%로 나타났다. 심장수술 후 노인 환자의 섬망 발생률이 50%로 나온 연구[16]보다는 낮으나 25.6%가 나온 연구[14]보다는 높은 것으로 나타났다. 본 연구는 섬망 사정을 평균 2일 동안 중환자실에서만 CAM-ICU를 이용하여 사정하였지만 Kirfel 등[16]의 연구에서는 수술 후 첫 5일 동안 중환자실과 병동에서 CAM-ICU, 혼돈 사정 방법(CAM), 섬망 관찰척도(Delirium Observation Scale) 등의 여러 가지 사정도구를 이용하여 사정하였다. 따라서 섬망 사정기간과 사정도구에 따라 섬망 발생률에 영향[15]을 미친 것으로 생각된다. 또한 Spiropoulou 등[14]의 연구는 본 연구와 같이 심장수술 후 중환자실에 입실한 노인 환자를 대상으로 하였으나 심장수술에서 섬망 발생률이 높은 대동맥류 수술[6]이 포함되지 않았고 기관 삽관기간이 24시간 이내가 89.5%를 차지하였다. 그렇지만 본 연구에서는 대동맥류 수술이 포함되었고 기관 삽관기간이 평균 1.62일로 나타나 수술 종류와 기관 삽관기간의 차이로 본 연구에서 섬망 발생률이 높게 나온 것으로 사료된다. 이는 연구 대상자의 특성과 환경, 연구 방법에 따라 섬망 발생률이 차이가 있는 것으로 생각되며 지속적인 연구가 필요함을 알 수 있다.

섬망 발생 시기는 수술 당일(37.6%)과 1일째(52.8%)에 대부분 나타났고 섬망 발생 기간은 평균 2.28±5.71일로 1일 이내(61.9%)가 가장 높게 나타났다. 외과계 병동 노인 수술 환자에서 수술 후 1일째(58%)에 섬망이 가장 많이 발생하였고 섬망 발생 기간이 평균 2.16±1.28일이었다는 연구[18]와 유사하다. 본 연구 결과로 심장수술 후 노인 환자에서 수술 후 1일 이내에 섬망 발생에 유의하여 사정해야 함을 제안한다.

반면에 성인 환자를 대상으로 심장수술 후 중환자실에서 섬망이 3.35±4.05일에 발생했으며 5.97±5.36일 동안 지속되었다는 연구[8]와 차이가 있다. Sugimura 등[8]의 연구는 10년 전인 2013년에 심장수술을 받은 성인 환자를 대상으로 하여 본 연구와 섬망 발생 시기와 기간의 차이가 있는 것으로 보인다. 지난 몇 년 동안 수술 후 섬망은 의료진의 관심을 끌지 못했고 치료에 있어서도 병원마다 차이가 있었지만 최근 수술 후 섬망에 대한 관심이 증가하여 이에 대해 많은 연구가 이루어지고 있다[15]. 대한중환자의학회 표준화 위원회에서는 중환자실에서의 적절한 치료를 제공하기 위해 2013년 성인 중환자실 통증, 초조, 섬망 임상지침을 개발하여 섬망에 대한 치료적 접근 및 관리에 상당한 발전이 있었다[21]. 이후 2018년 중환자실 환자의 통증, 초조/진정, 섬망, 부동성, 수면장애 예방 및 관리를 위한 임상진료지침 개발, 2021년 개정하는 등 섬망을 예방하고 관리하기 위한 노력을 기울이고 있다[21]. 이러한 연구에서 섬망 위험요소, 섬망 사정도구로 섬망에 대한 정기적 평가, 약물 및 비약물 중재프로그램을 제시하고 있다. 이로 인해 섬망을 조기 발견하고 다성분 비약물 중재프로그램인 인지능력자극, 수면의 질 개선, 각성 개선, 조기재활[15,21], 청각 및 시각장애 감소, 가족 참여[21] 등을 시행함으로써 섬망에 대한 예방과 관리가 가능하게 되어 10년 전과 비교하여 본 연구에서 섬망의 발생 시기와 발생 기간이 감소한 것으로 생각된다.

다만, 본 연구에서는 중환자실 재실 기간 동안만의 섬망 사정 결과를 확인하고 퇴실 후 병동에서의 기록은 확인하지 않아 실제 섬망이 발생한 기간은 더 길었을 가능성도 배제할 수 없다. 최근 수술 환자의 고령화로 인하여 섬망 고위험군이 증가함에 따라 일반 병동에서도 섬망 환자의 발생 가능성이 높아지고 있다[18]. 외과계 병동에서 노인 수술 환자의 섬망 발생률은 4.3% [18]로 나타났고 위험요인도 다양하게 나타나고 있어 병동에서의 노인 섬망 발생 및 간호에 대한 연구가 필요함을 알 수 있다. 따라서 심장수술 후 중환자실에서뿐 아니라 퇴원까지 섬망 발생에 대한 연구 시에는 다른 결과가 나타날 것으로 예상된다.

섬망 양상은 저활동형 섬망이 많이 나타났다. 이는 중환자실과 병동에 입원한 18세 이상 성인환자를 대상으로 섬망 아형별 위험요인을 분석한 연구[27]에서 고령이 저활동형 섬망의 위험요인으로 나타난 결과와 유사하다. 그러나 외과 중환자실에 입실한 19세 이상 성인 환자의 섬망 아형별 관련요인을 분석한 연구[23]에서는 과활동형 섬망 환자의 나이가 저활동형 섬망 환자보다 많았다는 결과와는 다르다. 이는 대상자의 특성과 임상환경에 따라 섬망 아형은 다르게 나타나는 것으로 생각된다. 저활동형 섬망은 기관 삽관기간 연장, 중환자실 재실 기간 연장, 사망률 증가, 욕창 발생 증가, 도구적 일상생활 수행능력(Instrumental Activities of Daily Living) 의존성 증가[22] 등의 부정적 결과를 가져온다. 또한 과활동형 섬망은 과도한 행동, 빠른 말투, 분노, 공격성, 빠른 움직임, 자극에 대한 과반응의 증상을 보여 발견이 쉽지만 저활동형 섬망은 언어저하, 움직임 둔화, 나태함, 무관심, 무기력함 등과 같은 증상의 특성상 발견이 어려워 감별이 늦어지게 되거나 우울증이나 치매로 잘못 진단되기도 한다[27]. 따라서 구조화된 선별도구를 이용하여 저활동형 섬망의 조기 발견에 관심을 가져야 하고 나아가 아형별 특성에 맞는 간호중재가 필요하다고 할 수 있다. 또한 RASS 점수 평가 항목에 따라 환자의 의식, 움직임, 눈 맞춤, 목소리 및 물리적 자극에 대한 반응에 대하여 중점적으로 확인한다면 저활동형 섬망을 조기 발견할 수 있을 것이다.

본 연구결과 섬망 발생 관련 위험요인은 중환자실 재실 기간, 마취시간, 통증 사정도구 CNPS로 측정한 통증 강도, 나이 순으로 나타났다. 중환자실 재실 기간은 섬망 발생 관련 첫 번째 위험요인이었다. 이는 심장수술 후 섬망 발생의 결과 및 위험요인에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석[7,15]에서도 유의하게 언급된 위험요인이었다. 본 연구결과 중환자실 재실 기간이 하루 길어질수록 섬망 발생률은 1.77배 증가하였다. 이는 심장수술 후 18세 이상 성인 환자를 대상으로 수술 후 섬망의 위험요인에 대해 메타 분석한 국외 선행연구[7]에서의 1.40배 보다는 높고 중환자실 내 19세 이상 성인 심장수술 환자를 대상으로 한 국내 선행연구[6]에서의 1.72배와 비슷한 결과이다. 많은 연구[6,7,15,16]에서 중환자실 재실 기간이 길어질수록 수술 후 섬망 발생의 위험이 높았고 수술 후 섬망의 발생은 중환자실 재실 기간을 연장시키는 결과를 가져왔다. 심장수술 후 섬망이 발생한 환자는 인지장애, 의식 저하, 행동이상 등을 일으켜 뇌혈관 질환, 출혈, 감염, 탈수, 욕창, 호흡저하 및 정맥혈전증 등의 합병증[15]이 나타날 수 있으며 이는 중환자실 재실 기간의 연장을 가져오게 되고 사망률과 간호 업무량 및 의료비용 상승의 부정적 결과를 초래하게 된다[16]. 따라서 섬망 발생 고위험군 환자를 파악하여 중환자실 입실 초기에 섬망 예방 및 관리를 위한 중재가 적용되도록 하는 것이 필요하다. 또한 심장수술 후 중환자실 재실 기간에 영향을 미치는 요인을 파악하고 이를 최소화할 수 있는 방안을 담당 의료진뿐 아니라 영양 관리를 위한 영양사, 약물관리를 위한 약사, 능동적 재활제공을 위한 재활치료사 등과 함께 다학제적으로 모색해야 할 것이다.

마취시간은 섬망 발생 관련 유의한 두 번째 요인이었다. 본 연구는 마취시간이 길어질수록 섬망 발생률이 1.21배 증가하였다. 척추 수술을 받은 18세 이상 성인 환자의 중환자실과 병동에서 섬망 발생 위험요인을 조사한 국내 선행연구[9]에서는 마취시간이 길어질수록 섬망 발생이 1.22배 증가하여 본 연구와 유사한 결과를 보였으나 외과계 병동 노인 수술 환자의 섬망 발생 위험요인을 조사한 국내 선행연구[18]에서는 마취시간이 유의한 차이를 보이지 않았다. 마취를 위해 사용하는 약과 마취방법들은 섬망을 발생하는 원인으로 여겨지므로[11] 마취시간이 길어질수록 마취제에 대한 노출시간이 길어지게 되어 섬망 발생에 영향을 미친 것으로 생각된다. 따라서 마취시간을 줄이기 위해 수술 전 마취 평가 계획에서부터 환자 상태를 정확하게 파악하고 집도 과와 마취통증의학과가 상의하여 환자 맞춤형 최적의 마취와 수술 방법을 선택하고 필요 시 타과 의료진, 적절한 약물 선택을 위한 약사, 마취기 관리를 위한 의공학팀과 함께 다학제적으로 협력하여야 한다. 또한 의료진 간에 정확한 의사소통으로 수술준비 지연, 집도의 도착 지연 등과 같이 인적 요인으로 인한 마취시간 지연이 발생하지 않도록 노력하여야 한다. 뿐만 아니라 새로운 수술 기술과 마취방법, 마취제가 지속적으로 개발되고 있어 이에 따른 수술 후 섬망 발생률과 위험요인을 조사하는 연구도 필요할 것으로 사료된다.

섬망 발생 관련 세 번째 위험요인은 CNPS로 사정한 통증 강도였다. CNPS로 측정한 통증 강도가 1점 증가할수록 섬망 발생률은 1.14배 높아졌다. 이는 척추수술 후 70세 이상 노인 환자의 섬망과 통증과의 관계를 살펴본 선행연구[28]에서 섬망이 발생한 환자의 수술 후 1, 2, 3일째 유의하게 통증이 더 높았다는 결과와 유사하지만 중환자실 내 심장수술 후 성인 환자에서 수술 후 통증과는 유의한 관계를 보이지 않은 국내외 선행연구[6,17]와는 차이가 있었다. 통증과 섬망 사이의 상호작용은 복잡하고 다 방향적이며 특히 노인의 경우 통증이 섬망의 위험요인일 수 있지만 통증 관리를 위해 제공되는 진통제가 오히려 섬망의 위험을 증가시킬 수 있다[29]. 따라서 통증으로 인해 섬망 발생 위험이 증가되었는지 통증 관리를 위해 사용한 진통제의 부작용으로 인해 섬망 발생 위험을 증가시켰는지 시간적 우선순위를 조사하는 전향적 연구가 필요하다. 통증은 매우 주관적이므로 자가 보고를 통해 가장 잘 평가되지만 의식수준의 변화, 기관 내 삽관, 진정제 투여 등의 여러 가지 이유로 통증을 표현할 수 없는 환자들의 통증을 정확하게 평가할 수 있는 도구로 국내에서 CNPS가 개발되었다[25]. CNPS는 객관적인 통증 관찰도구로 1분 이상 얼굴표정, 신체반응, 기계 호흡 순응 또는 언어반응을 관찰 후 가장 높은 통증 점수를 측정[26]하는데 심장수술 후에는 마취에서 회복되지 않은 상태로 중환자실로 입실하여 혈역학적 상태가 안정되면 의식 상태를 회복하도록 하고 있어 환자의 통증상태를 CNPS로 사정하고 있다. 간호사는 환자와 가장 많은 시간을 보내는 의료인으로 환자의 통증을 정확하게 평가하여 적절한 통증 관리를 받을 수 있도록 하는 것이 중요하다[30]. 하지만 간호사는 환자의 수술 후 통증을 과소평가하고 있고 통증 관리에 대한 지식과 이해의 부족으로 수술 후 환자들은 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있다[30]. 따라서 심장수술 직후 의사소통이 불가능하여 주관적으로 통증을 표현하지 못하는 환자들을 면밀히 살피고 객관적인 평가도구를 이용하여 통증을 정확하게 사정하고 중재를 제공하여야 할 것이다.

나이는 섬망 발생 관련 유의한 네 번째 위험요인이었다. 나이는 여러 연구[8,11-13,30]에서 섬망 발생 관련 유의한 위험요인이었다. 본 연구에서는 나이가 많아질수록 섬망 발생률이 1.07배 증가하였다. 국외 선행연구에서 심장수술 후 나이에 따라 섬망 발생이 1.06~1.11배[8,12,13] 증가하여 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 나이의 증가가 섬망 발생의 위험요인인 이유는 여전히 불분명하지만[8] 노인들은 여러 만성 질환, 신체기능의 저하, 다약제 복용 등으로 인해 수술 후 섬망 발생이 증가할 수 있다[2]. 따라서 간호사는 수술 후 노인 환자들을 주의 깊게 사정하여 섬망을 조기에 발견할 수 있어야 하고 섬망 발생 위험요인에 대한 지속적인 평가 및 섬망 예방 간호중재를 실시하여야 할 것이다.

본 연구는 서울시 소재 일개 상급종합병원의 심장수술 후 노인 환자를 대상으로 전자의무기록을 분석한 후향적 조사연구로 연구결과를 일반화하는 데 제한점이 있다. 하지만 본 연구는 심장수술 후 노인 환자의 섬망 발생에 대한 위험요인을 파악함으로써 간호 교육적 측면에서 수술 후 노인 환자 간호를 위한 교육 자료로 사용될 수 있고 간호 실무적 측면에서 섬망 발생을 예측하여 향후 섬망 예방 및 관리를 위한 간호중재프로그램 개발을 위한 기초 자료를 마련했다는 데 의의가 있다. 또한 간호 연구적 측면에서 국내에서 연구되지 않은 섬망 발생의 고위험군인 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률과 위험요인에 대한 최초로 시도된 연구라는 점에서 의의가 있다.

본 연구결과 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서의 섬망 발생률은 41.3%였으며 발생 시기는 수술 후 1일 이내, 섬망 아형은 저활동형 섬망이 많이 나타났다. 섬망 발생 관련 위험요인은 중환자실 재실 기간, 마취시간, CNPS로 측정한 통증 강도, 나이 순으로 유의하게 분석되었다. 따라서 심장수술 후 노인 환자의 중환자실에서 섬망 발생을 예방하기 위해 의료진들은 다학제적으로 협력하여 중환자실 재실 기간과 마취시간을 최소화하기 위한 노력을 기울여야 하고 의식이 돌아오지 않고 의사소통이 잘 되지 않아 주관적으로 통증을 표현하지 못하는 기간 동안에는 통증을 사정하여 적절한 통증 관리를 해야 할 것이다. 또한 나이가 많은 환자일수록 더욱더 주의 깊게 사정하여 섬망을 조기에 발견할 수 있어야 하고 섬망 발생 위험요인에 대한 지속적인 평가 및 섬망 예방 중재를 실시하여야 할 것이다.

본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 후향적 연구로 섬망 발생을 조사하였기 때문에 실제 섬망 발생이 누락되었을 가능성이 있으므로 전향적 조사방법을 적용한 반복 연구를 제언한다. 둘째, 섬망 발생한 환자의 통증 사정 및 관리에 대한 전향적 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구결과에서 확인된 섬망 발생 관련 위험요인을 포함한 섬망 예방을 위한 효과적인 간호중재 프로토콜을 개발하고 실무에 적용하는 실험연구 및 효과평가 연구를 제언한다.