서론
1. 연구의 필요성
국내 노인 인구 증가로 우리나라는 초고령사회를 맞이하였다. 65세 이상 고령자 비율은 2022년에 전체 인구의 17.4%, 2024년에는 19.2%를 차지하였고, 2030년에는 25.3%를 차지할 것으로 전망되며, 전체 고령자 가구 중 1인 가구의 비율은 2022년 36.8%, 2024년 37.4%를 차지하고 있다[1]. 이러한 노인 인구의 증가 추세에도 불구하고 노인 복지 시설과 노인 정책의 부족, 자녀들의 노인 부양 기피 현상 등으로 혼자 생활하는 노인 1인 가구가 점점 늘어나면서 노인 스스로 문제를 해결하고 대처해야 할 상황들이 많이 생겨났다[2]. 독거노인은 다른 노인들에 비해 사회적 고립, 신체적 정신적 건강과 주거 문제 등에서 상대적으로 어려우며 사회적 위험에 노출되기 쉽다[3].
2019년 12월에 시작된 코로나바이러스 감염증-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19)은 고령과 만성질환 및 기저질환이 있는 노인들에게 직접적인 영향을 주었고 COVID-19로 인한 사회적 거리두기는 사회적 고립 및 우울감, 인지력 저하, 만성질환의 악화 등과 같은 간접적인 영향을 미치기도 하였다[4]. COVID-19 확산 시기에 사회적 거리두기는 언텍트 사회로의 변화를 초래하였고 우리 삶의 방식으로 자리매김하게 되어 연결과 면대면 사회를 살아왔던 노인들의 삶에 치명적인 고립을 심화시켰다. Lee와 Cho [5]는 사회적 고립을 사회적 연결망 내에서 의미 있는 타인과의 단절로부터 오는 객관적 사회적 고립, 외로움과 사회적 지지 부족 등 관계의 질적 수준에 대한 인식에서 오는 주관적 고립으로 설명하고 있다. 주･객관적 사회적 고립은 신체적･정신적 건강에 모두 영향을 미친다[5]. COVID-19 팬데믹은 고령자의 건강에 중대한 영향을 미쳤으며, 특히 독거노인은 감염 위험뿐 아니라 사회적 고립과 그로 인한 심리적•신체적 건강 문제에 취약할 수 있으며, 사회적 거리두기 정책은 고령자의 외부 활동과 대면 교류를 제한함으로써 고립, 우울, 기능 저하 등의 복합적 건강문제를 야기할 것임을 알 수 있다.
사회적 고립 수준이 높을수록 스트레스에 대해 취약한 경향을 보이고 현실 통제감과 자아존중감을 감소시켜 건강 행동의 위험 요인으로 작용한다[5]. 노인의 자아존중감은 우울에 영향을 미치는 요인으로 독거노인의 경우 자아존중감이 더 낮고 우울 정도가 높아 심리적 건강 상태에 좋지 않다[6]. 신체적 건강 유지는 노인의 독립적 일상생활을 유지하는 데 중요하며 노화로 인한 근력, 평형성 감소는 낙상의 위험을 증가시켜 노인들이 독립적인 삶을 살아가는 데 저해 요인으로 작용한다[7]. COVID-19로 인한 사회적 거리두기로 독거노인들은 걷기나 지역사회 프로그램에 참여할 기회가 없어 규칙적인 신체활동과 근력 운동 등을 실천할 수 없는 상황에 마주하게 되었고 독거 장소에만 머무르며 혼자서 자신의 건강관리를 책임져야 하는 상황이 되었다[8]. 건강유지와 질병예방을 위해 스스로 건강관리에 도움이 되는 행위를 알고 실천하는 것은 삶의 질에 도움이 되고 이러한 건강증진 행위에 건강관리를 실행할 수 있다는 믿음인 건강관리 자기효능감과 관련이 있다[9]. 그러므로 독거의 삶을 살아가는 노인들이 스스로 건강을 관리하는 데 필요한 정보를 알고 실천할 수 있도록 건강관리 자기효능감을 증진시키는 것은 중요하다. Woo와 Gu [10]는 COVID-19와 같은 감염병 상황은 독거노인들의 삶에 미치는 영향이 크며 사회적 고립으로 인해 효과적인 대처 관리가 어려운 취약계층인 독거노인들이 건강하고 안정된 삶을 영위할 수 있도록 돕기 위한 자가간호 프로그램 개발의 필요성을 제언하고 있다. 따라서 COVID-19 팬데믹 기간에 사회적으로 더욱 고립되었던 독거노인들이 집에 홀로 거주하면서 느끼는 자존감 저하와 우울감을 줄이고 신체 건강 유지를 위한 운동을 배우고 익히며 실천하도록 하고 자신의 신체적, 정서적, 사회적 건강을 스스로 관리할 수 있는 건강관리 자기효능감을 높이기 위한 프로그램 중재가 필요한 시점이다.
사회적 고립과 외로움을 줄이기 위한 중재에 관하여 체계적 고찰을 한 외국 연구[11]에서는 마음 챙김, 우정 수업, 로봇 애완동물, 사회적 촉진 소프트웨어와 같은 심리 치료 중재가 이루어졌음을 보고하고 있다. 국내 연구에서 COVID-19 기간 동안 독거노인들의 건강 문제를 관리하기 위한 중재 연구는 전화 중재 프로그램[12], 미술융합 원예 프로그램[13] 등과 같은 단면 중재에 관한 것들이 있으며, COVID-19 이전 독거노인을 위한 중재 연구로는 여성 독거노인을 위한 웰빙증진 프로그램[14]과 마루요가를 중심으로 이루어진 건강증진 프로그램[7], 대사증후군 독거노인을 위한 베하스프로그램 중재[15] 등의 대면 중재가 소개되었으며 가정방문과 전화상담을 이용한 대면 비대면 프로그램 개발 연구[6]가 진행된 바 있다. 독거노인들을 위한 대부분의 선행 중재 연구들은 질환 관리, 활동, 심리 중재와 같은 단일 중재를 적용하여 사회적 고립에서 오는 신체적, 정서적, 사회적인 건강 문제를 통합하여 다루지 않고 있다. 2020년부터 정부에서 노인맞춤형돌봄서비스 제도를 운영하고 있으나 COVID-19로 인한 사회적 거리두기로 취약 노인을 방문하여 돌봄을 제공하는 생활지원사들은 물품 전달과 전화로 안부를 확인하는 정도로 최소한의 지원 활동만 이루어졌다[16]. 노인맞춤형돌봄서비스에서 활동하고 있는 생활지원사나 지역보건소의 방문간호사업을 담당하고 있는 방문간호사들이 사회적 고립에 처해 있는 독거노인의 다면적인 건강문제를 관리하기에는 한계가 있다. COVID-19 팬데믹 기간 지속된 사회적 거리두기가 점차 완화되고 일상이 회복되면서 언텍트 사회로 정착화될 포스트 코로나 시대에는 사회적 고립으로 야기되는 신체활동 저하, 정서적 위축, 사회적 단절 등 복합적이고 다양한 건강문제를 단일 건강 중재 적용으로 해결하기에 한계가 있다. 따라서 신체, 심리, 사회적 요소를 통합적으로 고려한 건강관리 접근으로 단순한 신체 증상 개선을 넘어 정서적 지지 제공, 자기효능감 향상, 사회적 연결 회복 등을 포함하는 다차원적 중재를 준비해야 할 필요가 있다.
사회적으로 고립된 독거노인이 움츠러든 몸과 마음에 활력을 되찾고, 신체활동을 실천하며, 개인에게 적합한 건강관리 지침을 습득하는 동시에, 지역사회 내 타인과의 대면 집단 활동을 통해 사회적 교류를 증진할 수 있도록 하는 지역사회 기반의 통합 지원 프로그램 개발이 요구된다. 그러나 지금까지 개발‧적용된 중재 연구들은 대부분 단일 중재 중심으로 구성되어 있으며, 적용 방식도 대면 또는 비대면 중 한 가지 방법에 국한된 경향이 있다. 사회적 고립에 기인한 신체적, 정서적, 사회적 건강 문제를 효과적으로 지원하기 위해서는 다면적이고 통합적으로 접근해야 하며 이에 대한 효과성 검증이 뒤따라야 한다. 사회적 고립 상태의 독거노인을 대상으로 한 통합적 중재는 비대면 방식의 지속적인 연결뿐 아니라 안전한 환경에서의 정기적인 대면 활동이 병행되어야 하며, 프로그램 구성 또한 신체적‧정서적‧사회적 건강을 통합적으로 지원할 수 있도록 설계되어야 한다. 아울러 프로그램의 효과성을 높이기 위해서는 대학, 보건소 등 다양한 지역사회 인적 자원의 연계가 필요하며, 노인전문간호사, 운동치료사, 영양사, 전문강사 등 다분야 전문가들이 협력하는 광범위한 통합적 운영이 요구된다.
본 연구에서 개발한 맞춤형 통합건강관리 프로그램(customized integrated health management program, CIHMP)은 COVID-19 팬데믹 기간 사회적 거리두기로 인해 고립된 지역사회 독거노인을 인터뷰하여 이들이 겪는 신체적•정서적•사회적 건강문제를 파악하고, 그들의 요구를 반영하여 통합적으로 구성하였다. 중재 내용은 노인전문간호사의 전화 상담과 대학생의 안부 전화로 이루어진 비대면 활동, 스트레칭과 밴드 운동 등 신체 활동, 웃음치료와 도예 활동을 통한 정서적•사회적 지지, 그리고 만성질환 관리를 위한 교육 등으로 구성된 대면 집단 활동으로 이루어졌다. 이를 통해 사회적으로 고립된 독거노인의 전반적인 건강 문제를 통합적으로 지원하고자 하였다.
독거노인의 사회활동은 자가 건강 평가, 신체기능, 우울 증상, 삶의 질 등 다양한 건강 결과에 긍정적인 영향을 미친다[17]. 특히 사회적으로 고립된 독거노인이 지역사회 내에서 대면 및 비대면 프로그램에 참여하는 것은 이웃이나 친구와의 상호작용을 촉진하는 비공식적 사회활동으로 작용할 수 있다. 이에 본 연구는 COVID-19 팬데믹 기간에 사회적 고립이 심화된 지역사회 독거노인이 직면한 신체적•정서적•사회적 건강문제를 극복하고, 건강하고 독립적인 삶을 이어갈 수 있도록 지원하는 맞춤형 통합건강관리 프로그램을 개발하고 그 효과를 신체기능, 자아존중감, 우울, 건강관리 자기효능감 측면에서 검증함으로써, 향후 지역사회 기반 독거노인 건강관리 사업의 기초자료를 제공하고자 한다.
연구방법
Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Sungshin Women’s University (IRB No. SSWUIRB-2022-04). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계
본 연구는 COVID-19 팬데믹 기간에 감염병 예방을 위해 실시되었던 거리두기로 사회적으로 고립된 지역사회 독거노인을 위한 CIHMP를 개발•적용하고 전후의 차이를 비교하여 그 효과를 검증하고자 수행한 비동등성 대조군 전후설계 유사실험연구이다.
또한 본 연구에서 다루어져야 하는 항목에 대한 것은 STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 보고 지침(https://www.strobe-statement.org)에 따라 기술하였다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 서울시 강서구 보건소 관할 지역 방문간호사들의 협조로 모집하였다. 대상자는 65∼79세 독거노인으로, 선정 기준은 스스로 일상생활과 대중교통 이용이 가능한 자이다. 본 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 자로 최근 6개월 내 관련 프로그램에 참여한 적이 없는 대상자로 하였다. 제외 기준은 한국판 간이 정신상태 검사(Mini Mental State Examination-Korean version) 점수가 20점 미만이고 정보를 이해하거나 교육에 참여하기 어려운 질환과 치매, 시청각 장애 등이 있는 자, 정신 질환자, 신체활동에 영향을 주는 골절, 편마비, 심장질환으로 활동이 어려운 자이다.
연구 대상자 수는 독거노인을 대상으로 두 집단의 평균 차이를 비교한 Park과 Sohng [7]의 연구를 근거로 효과크기 0.80, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 하여 G-power 3.1 program을 이용하여 unpaired t-test에 필요한 최소 표본 수를 산출한 결과, 각 집단별로 26명이 산출되었으며 탈락률 20%를 고려하여 62명을 모집하였다. 대상자 모집은 2022년 7월 1일부터 31일까지 1개월 동안 실시되었고 최종적으로 연구에 참여하기를 희망한 대상자는 총 60명이었다. 연구 기간이 COVID-19가 완전히 종식되지 않은 시점이어서 더 많은 참여자를 모집하는 데 어려움이 있었다. 모집한 대상자 중 배정 전 8명이 참여를 철회하여 총 연구 대상자는 52명이었으며 연구 대상 지역인 방화동을 세부 지역별로 나누어 중재군 26명 대조군 26명으로 임의 배정하였다.
최종 탈락률은 18%로 프로그램에 참여한 52명에서 중재군 중 대면 프로그램 진행 첫날 참여를 철회한 1명과 개인 사정으로 프로그램에 5회 이상 결석한 1명, 대조군 중 사전 조사 시 건강상의 이유로 참여를 철회한 1명을 제외하여 중재군 24명, 대조군 25명으로 총 49명을 분석 대상으로 하였다(Figure 1).
3. 연구도구
1) 신체기능
신체기능은 악력과 하지 기능을 측정하기 위한 간단신체수행력 검사(Short Physical Performance Battery, SPPB)로 측정하였다. 악력(grip strength)은 상지근력을 나타내는 측정 방법[18]으로, 본 연구에서는 악력계(strain-gauged dynamometer, Taker TKK5001; Taker Scientific Instruments Co., Ltd.)를 사용하여 측정하였다. 악력 측정은 양팔을 편하게 내리고 두 발을 자연스럽게 벌린 후 손에 악력계를 쥐고 신체나 옷에 닿지 않도록 선 다음 오른손과 왼손 순으로 각각 두 번씩 측정하여 평균을 0.1 kg 단위로 기록하였다. 하지 기능을 측정하기 위해 균형검사, 4 m 보행속도, 의자에서 일어서기의 영역으로 구성된 SPPB [19]를 사용하였다. 균형검사는 일반자세, 반일렬자세, 일렬자세 순으로 측정하였다. 일반자세와 반일렬자세를 10초 이상 유지 시 각각 1점, 일렬자세를 3초 이상 유지 시 1점, 10초 이상 유지 시 2점으로 기록하였다. 보행속도는 대상자에게 4 m를 뛰지 않고 걷도록 하여 2회 측정 후 빠른 시간을 기록하였다. 걷지 못했을 경우 0점이고 8.70초 초과 시 1점, 6.21∼8.70초는 2점, 4.82∼6.20초는 3점, 4.82초 미만은 4점으로 하였다. 의자에서 일어서기는 양손을 가슴 앞에 포개어 얹은 상태에서 무릎을 펴고 일어서기와 앉기를 5회 반복하도록 하여 수행하지 못하거나 60초 이상 소요 시 0점, 16.70초 이상 시 1점, 13.70∼16.69초는 2점, 11.20∼13.69초는 3점, 11.19초 이하일 경우 4점으로 기록하였다. 3가지 영역을 합하여 총 12점을 만점으로, 11점 이하는 신체기능 저하가 있으며 점수가 낮을수록 하지 기능이 떨어짐을 의미한다.
2) 자아존중감
자아존중감 측정 도구는 Rosenberg [20]가 개발한 자아존중감 척도(self-esteem scale)를 Jon [21]이 번역한 도구를 이용하였다. 긍정문항과 부정문항 총 10문항으로 구성되었고 5점 Likert 척도로서 ‘대체로 그렇지 않다’ 1점에서 ‘항상 그렇다’ (4점)으로 부정문항은 역환산하여 점수가 높을수록 자아존중감 정도가 높음을 의미한다. Rosenberg의 척도는 개발 당시 Cronbach's ⍺가 .85이었으며 Jon [21]의 연구에서 밝힌 Cronbach's ⍺는 .62였다. 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .83이었다.
3) 우울
Yesavage 등[22]이 개발한 geriatric depression scale를 Cho 등[23]이 한국어로 번역 수정하고 타당도와 신뢰도를 검증한 한국판 노인 우울척도 단축형 도구(Korean version of the short form of geriatric depression scale, SGDS-K)로 측정하였다. 총 15문항의 도구로 ‘아니오’로 응답했을 경우 0점, ‘예’라고 응답했을 경우 1점으로 하여 점수 범위는 0∼15점이다. 4점 이하는 정상, 5∼9점은 경증 우울, 10∼15점은 중증 우울로 구분하며, 5점을 기준점으로 우울 여부를 판단하고, 5점 이상에서는 점수가 높을수록 우울 정도가 높음을 의미한다. SGDS-K 도구 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .88이었고, 본 연구에서는 .87이었다.
4) 건강관리 자기효능감
건강관리 자기효능감은 Becker 등[9]이 개발한 자가 보고형 건강관리 자기효능감 척도(self-rated abilities for health practices: health self-efficacy measure)를 Lee 등[24]이 한국어로 번역하여 수정 보완한 도구로 운동관리, 질병관리, 정서관리, 영양관리, 스트레스관리, 건강관리행동 6가지 요인으로 구성하여 총 24문항을 5점 리커드 척도로 평가하였다. 점수가 높을수록 건강관리 자기효능감이 높음을 의미한다. Lee 등[24]의 연구에서 밝힌 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 .90이었고 본 연구에서의 신뢰도 Cronbach's ⍺는 .89였다.
4. 연구진행
1) 프로그램 개발 과정
본 프로그램은 건강교육/건강증진프로그램 모델(health education/promotion planning model)을 이용하여 지역사회 분석, 타깃 그룹 사정, 프로그램 계획, 프로그램 수행, 프로그램 평가의 5단계를 거쳐 진행하였다.
(1) 지역사회 분석단계
서울시 인구 현황 중 노인 인구 비율이 높은 지역을 파악한 결과 강서구가 65세 인구 비율이 높은 지역으로 파악되어 강서구 지역보건소에 협조를 요청하였다. 해당 보건소 지역보건 담당자와 협의하여 강서구 내 방화동을 연구 대상 지역으로 정하였으며 해당 지역 방문간호사들과 사전 회의를 통해 방문 대상 독거노인들의 만성질환의 종류, COVID-19 감염병 예방을 위한 사회적 거리두기가 지속됨에 따른 독거노인들의 신체활동 저하로 발생한 신체적 정서적 건강 상태와 지역 독거노인 대상 프로그램 운영 방안 등에 대한 정보를 공유하였다.
(2) 타깃그룹 사정단계
사회적 고립 상태에 따른 지역 독거노인의 건강상태와 교육 요구도 등을 파악하기 위해 예비조사를 실시하였다. 눈덩이 표집으로 연구 대상 지역에 거주하는 독거노인 9명을 전화로 인터뷰하였다. 인터뷰 결과, COVID-19의 장기화로 사회적 접촉이 감소하면서 독거노인들은 스스로 건강(인지적 건강 포함)을 유지하기 위해 애쓰고 있다고 하였으며 몇몇 인터뷰 대상자들은 사회적 접촉 감소로 더 외롭고 우울하다고 호소하였다. 인터뷰 대상자들은 모두 만성질환을 갖고 있었고 질환 관련 응급상황에 대처하기 위한 정보나 지식이 부족함을 알 수 있었다. 인터뷰 참여자 중 일부는 스트레칭, 요가, 근력 강화와 같은 신체활동과 같은 교육을 선호하였고 대면 교육에 참여 의사를 표현하였으며 대부분의 인터뷰 대상자들은 주기적인 전화상담이나 안부 전화를 선호하였다. 연구 대상 지역의 방문간호사로부터 중재 대상자들의 만성질환을 확인한 결과, 고혈압과 골관절염이 가장 많았다.
(3) 프로그램 계획단계
프로그램의 운영 목적을 신체활동과 영양 및 건강관리를 스스로 실천한다로 정하고 세부 목표에 따라 독거노인을 위한 CIHMP 과정을 계획하였다. CIHMP는 국내 우울 노인 대상 중재 프로그램에 대해 체계적 고찰한 선행 연구[25]에서 10회기 이하가 좋다는 결과에 따라 10회기로 계획하였다. CIHMP 내용 개발을 위해 2008년부터 2021년까지 국내 독거노인 대상 중재 연구와 COVID-19 시기에 이루어진 독거노인 대상 중재 문헌을 고찰하였다. 문헌 고찰을 통해 효과가 있었던 중재[6,7,12,13,26,27]를 파악하여 내용을 도출하였다.
대면 프로그램은 COVID-19 팬데믹으로 인해 사회적으로 고립되었던 독거노인들의 다면적 건강에 활력을 불어넣기 위한 목적으로 ‘건강 활력 지피기’ 명칭 하에 4가지 주제로 구성하였다. 주제 1은 ‘슬기로운 건강생활’로 고혈압과 골관절염 등 참여자들의 주요 만성질환 관리, 노화에 따른 근골격계 변화와 근력 유지 방법, 질환 예방을 위한 영양 교육으로 구성하였다. 주제 2는 ‘활력지피기’로 전문 강사가 진행하는 웃음치료 활동을 통해 정서적 활력과 긍정적인 감정 상태를 유도하였다. 주제 3은 ‘스스로 건강 가꾸기’로 사회적 고립으로 인해 움츠렸던 신체를 회복하기 위한 스트레칭과 근력 유지를 위한 밴드운동으로 구성하였다. 주제 4는 ‘나만의 그릇 빚기’로 도예 전문 강사가 진행하는 도예 활동으로서 소근육을 사용하는 점토 작업을 통해 집중력과 정서적 안정감을 증진시키고, 결과물 제작 과정에서 성취감과 만족감을 경험[28]할 수 있도록 2주에 걸쳐 두 회기로 구성하였다(Table 1). 본 프로그램은 사회적 고립이 신체적, 정서적, 사회적 건강 문제 전반과 만성질환 악화를 초래할 수 있다[4,5]는 점에서, 단순한 신체 증상 개선을 넘어 정서적 지지 제공, 자기효능감 향상, 사회적 연결 회복을 포함하는 다차원적 접근이 필요하다는 인식에 기반해 설계되었다. 신체적 건강 문제 접근을 위한 밴드운동은 저항성 운동으로 근력•유연성•평형성 향상[26]을 통해 사회적 고립으로 신체활동이 감소된 독거노인들의 근감소 및 낙상 예방에 기여하고, 정서적 건강 중재에 포함된 웃음치료는 대뇌를 자극하여 행복 호르몬으로 불리는 신경전달물질 분비를 촉진시켜 우울감을 완화시키는 데 도움을 준다[27]. 도예활동은 창의성과 상상력을 자극하며 정서 함양, 자기표현, 정체성 회복, 창의적 몰입, 집단 상호작용을 통한 사회성 강화 효과를 기대할 수 있다. 또한, 건강관리 교육은 참여자들의 건강관리 능력을 향상시키고 자율성을 증진하는 데 목적을 두고 계획하였다.
비대면 중재 프로그램은 주 1회씩 간호대학생의 안부 전화와 노인전문간호사의 전화 건강상담으로 계획하였다. 서울 소재의 성신여자대학교 간호학과 봉사 동아리에 연구의 취지와 목적을 알리고 모집하였으며 독거노인 건강 서포터즈 3명을 선정하여 안부 전화 중재를 하도록 구성하였다. COVID-19 확진자 대상 재택 상담 실무 경험을 갖춘 노인전문간호사의 전화 건강상담으로 구성하였다(Table 1).
프로그램의 타당도를 검토하기 위해, 노인간호 관련 연구 경험이 있는 간호학 교수 2명, 지역사회 보건소 실무 관리자 1명, 노인전문간호사 1명에게 CIHMP의 목적, 구성, 내용 등을 포함한 프로그램 계획안을 제시하고, 4점 척도를 사용하여 타당성을 평가하도록 하였다. 또한 프로그램에 대한 수정 의견도 함께 요청하였다. 그 결과, 전반적으로 프로그램의 타당성이 확인되었으며, 대면 프로그램의 진행 순서 중 신체 운동 활동을 세 번째 시간으로 조정하자는 의견을 반영하여 프로그램 진행 순서를 수정하였다.
(4) 프로그램 수행단계
대면 비대면 프로그램은 매주 요일별로 나누어 진행하였다. 비대면 중재는 안부 전화 중재를 위해 선정한 대학생 건강 서포터즈 3명에게 안부 전화 대상자, 내용, 전화 소통 태도, 일시 등에 대한 교육을 실시한 후 매주 안부 전화와 일지를 작성하도록 하였다. 안부 전화 중재는 주 1회 매주 화요일에 각 대상자 별로 15∼20분씩 안부 인사, 하루일과 이야기하기, 다음 날 진행될 대면 프로그램에 대한 안내와 참여 격려 등의 내용으로 이루어졌다. 전화 건강상담 중재를 담당한 노인전문간호사 1인은 프로그램 적용 전 중재군의 만성질환, 투약 상태 등을 미리 파악하도록 하였으며 각 대상자에 적합한 건강상담 내용, 상담 태도 등에 대해 교육받은 후 전화 건강상담을 진행하였다. 전화 건강상담은 주 1회 매주 목요일에 30∼40분 동안 질병 및 건강관리 상담과 해당 독거노인 대상자의 질환 관리에 관한 질의응답 등으로 진행되었다.
대면 ‘건강 활력 지피기’ 프로그램은 참여자들이 접근하기 쉬운 위치이면서 교육 및 신체활동을 할 수 있는 넓이와 안전한 환기시설과 건강을 체크할 수 있는 기구들을 갖춘 강서구 방화동 보건지소 주민프로그램실에서 매주 수요일 오후 회기당 100분으로 진행하였다. 중재 대상자들이 매주 대면 프로그램에서 익힌 질병 및 영양 관리 정보와 스트레칭•밴드운동을 자가 실천할 수 있도록 ‘약속 정하기와 실천 확인표’를 작성하도록 하여 자가 실천을 격려하였다.
5. 자료수집
본 연구의 진행 절차는 사전 조사, 실험 처치, 사후 조사로 진행되었다. 사전 조사 수행 2주 전, 연구책임자가 CIHMP를 진행하는 지역보건소 소속 담당자 2인, 운동치료사 1인, 방문간호사 3인과 함께 예비모임을 갖고 설문 내용 및 신체기능 측정 방법에 대한 사전 교육을 하고 관련 질의응답을 진행하였다. 측정자 간 오차를 줄이기 위해 모의 측정으로 반복 훈련하였다.
프로그램 진행과 자료수집은 2022년 8월 24일부터 11월 1일까지 시행되었다. 사전 조사는 프로그램 진행 당일 프로그램을 적용하기 전, 프로그램 진행 장소인 방화동 보건지소 주민프로그램실에서 실시하였다. 자료수집 관련 교육과 훈련을 받은 운동치료사, 방문간호사와 연구원이 연구자와 함께 오전엔 대조군, 오후에는 중재군을 대상으로 자아존중감, 우울, 건강관리 자기효능감, 일반적 특성을 설문 조사하고 신체기능 상태를 측정하였다. 설문 조사 시 글을 읽지 못하는 대상자는 설문지를 읽어주고 응답을 기록한 후 대상자에게 구두로 확인하였다. 사후 조사는 CIHMP를 10주간 적용한 후 프로그램 종료 일에 사전 조사와 같은 방법으로 설문 조사와 신체기능 상태를 측정하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 성신여자대학교 생명윤리위원회(IRB)의 승인(SSWUIRB-2022-04)을 받은 후 시행되었다. 연구 참여를 희망하는 대상자에게 연구의 목적, 방법, 진행 과정 등에 관해 설명하고 서면동의를 한 경우에만 연구에 참여하도록 하였으며 연구 참여 거부 시 어떠한 불이익도 없음과 참여 중 언제든지 연구 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다. 연구에 사용된 개인정보와 연구 자료는 연구자가 3년간 보관 후 분쇄기로 폐기할 것임을 설명하였다. 프로그램에 참여하지 않는 대조군에게는 지역 방문간호사의 도움을 받아 중재군에서 활용한 프로그램 교육자료를 제공하고 방문간호 시 개별 교육을 시행하였다.
7. 자료분석
수집된 자료는 IBM SPSS/Win version 24.0 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였고 정규성 검정은 Shapiro-Willk로 분석하였다. 중재군과 대조군의 일반적 특성과 사전 종속변수에 대한 동질성 검정과 그룹 간 중재 전 후 차이는 chi-squared test, independent t-test로 하였으며 각 그룹 내 중재 전후의 변화 값의 차이 검증은 paired t-test로 하였다. 정규성을 만족하지 못하는 우울과 SPPB의 중재 전후 차이는 Mann–Whitney U test로 분석하였으며 그룹 내 중재 전후 차이는 Wilcoxon’s signed rank test를 이용하여 분석하였다. 통계적인 유의 수준은 .05로 정하였다.
연구결과
2. 신체기능
프로그램의 효과를 확인하기 위해 중재 전 후 악력을 측정한 결과 오른쪽 악력에서 중재군은 사전 19.07±3.63 kg, 사후 21.52±4.34 kg으로 2.45±2.85 kg 증가하였고, 대조군에서는 사전 20.97±7.58 kg, 사후 20.09±4.47 kg으로 0.88±6.77 kg 정도 감소하여 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(t=-2.22, p=.031). 반면, 왼쪽 악력은 두 군 간에 유의한 차이가 나타나지 않았다. SPPB 측정 결과, 중재군은 사전 9.33±1.78점, 사후 11.62±0.76점으로 2.29±1.39점 증가하였고, 대조군에서는 사전 9.60±2.75점, 사후 9.48±2.43점으로 0.12±1.61 감소하여 두 군 간에 유의미한 차이를 나타냈다(z=-5.57, p<.001) (Table 3).
3. 자아존중감
자아존중감 점수에서 중재군은 사전 21.37±5.12점, 사후 24.62±5.00점으로 3.25±3.51점 증가하여 통계적으로 유의하게 차이가 있었고(p<.001), 대조군은 사전 20.07±4.47점, 사후 20.30±4.95점으로 0.23±2.35점 증가였으나 유의미한 차이를 나타내지 않았다. 두 집단 간 변화 값의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=-3.54, p=.001) (Table 3).
4. 우울
우울 점수에서 중재군은 사전 5.62±4.39점, 사후 1.87±3.04점으로 3.75±3.60점이 감소하여 중재 전후 유의미한 차이를 보였으나(t=-4.02, p<.001), 대조군의 사전 점수는 6.24±4.11점, 사후 점수는 5.84±4.77점으로 0.40±3.48점 감소하여 통계적으로 유의한 변화가 없었다. 두 집단 간 변화 값의 차이는 통계적으로 유의하였다(z=-3.30, p=.001) (Table 3).
5. 건강관리 자기효능감
건강관리 자기효능감은 중재군에서 사전 3.49±0.58점, 사후 3.96±0.67점으로 평균 0.46±0.51점 증가하였고(t=4.46, p<.001), 대조군은 사전 3.29±0.43점, 사후 3.46±0.55점으로 0.16±0.32점 증가하여(t=2.55, p=.017) 각 집단 내에서 모두 통계적으로 유의한 증가를 나타냈으며 각 집단의 사전 사후 차이 값에 대한 차이는 통계적으로 유의하였다(t=2.43, p=.019) (Table 3).
논의
본 연구는 사회적으로 고립된 지역사회 독거노인을 위한 CIHMP를 개발하고 적용 효과를 확인하고자 시행되었다. 본 연구에서 적용한 프로그램은 장기간의 COVID-19로 인해 사회적으로 고립되어 신체적, 정서적, 사회적 건강상 취약 상태에 있는 독거노인들이 자신의 건강을 스스로 관리할 수 있도록 지원하기 위해 개발되었다. 연구결과, CIHMP 참여자들의 자아존중감, 우울, 건강관리 자기효능감에서 통계적으로 유의하게 향상되었으며 신체기능 상태도 부분적으로 향상되었음을 확인하였다.
본 연구에서 적용한 맞춤형 통합 건강관리 프로그램은 COVID-19 팬데믹 기간에 사회적 거리두기가 장기화되면서 신체활동 감소로 야기된 독거노인의 신체기능 저하를 돕기 위한 스트레칭과 밴드운동을 포함하였으며, 이를 통해 상•하지 근력 강화를 유도하고자 하였다. 중재 결과, 오른쪽 악력에서 중재군이 대조군에 비해 유의하게 향상되었다. 여성 독거노인을 위한 건강증진 프로그램 효과를 확인한 Park과 Sohng [7]의 연구는 신체건강 증진을 위해 마루요가를 주 중재로 한 연구로 악력 향상에 유의미한 결과를 나타내지 않았음을 보고하고 있다. 본 연구에서는 스트레칭과 함께 탄력밴드를 이용한 근력 운동을 적용함으로써 상지근력이 강화되고 악력 향상으로 이어진 것으로 생각된다. 다만, 왼쪽 악력에서는 집단 내와 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않아 결과를 확대 해석하기에 무리가 있을 수 있다. 하지 근력을 확인하기 위한 SPPB도 중재군에서 통계적으로 유의하게 향상되었다. 지역사회 거주 65세 이상 대상자에서 디지털 운동과 맨손 운동 비대면 중재법 효과를 확인한 연구[29]에서 중재 전 후 SPPB 점수에서 유의한 차이가 없었다는 것과는 상이한 결과이다. 선행연구와의 다른 결과는 본 연구의 프로그램에서 대상자들이 스트레칭과 탄력밴드를 이용한 상하지 운동을 집단 대면 교육에서 배우고, 프로그램 참여자들이 가정에서 실천할 수 있도록 운동 방법에 대한 설명과 사진을 담아 안내자료로 제공하였을 뿐만 아니라 주 2회의 비대면 전화 중재로 대상자들이 대면 프로그램에서 배운 운동을 스스로 실천하도록 동기부여 하는 등의 통합적 접근의 결과로 여겨진다. 노화가 진행됨에 따라 노인의 체력 수준은 낮아지고 유연성과 평형성이 특히 떨어지게 되며 근력 및 근지구력의 감소로 일상에서 낙상의 위험이 크고 쉽게 피로를 느껴 독립적인 생활이 제한될 수 있으므로 노인들에게 유연성, 평형성, 근력을 유지하기 위한 운동은 필수적이다[26]. 독거노인이 혼자서 독립적이고 안전한 일상생활을 영위하기 위해서는 독거노인 스스로 생활 속에서 상하지 근력과 유연성 및 평형성을 유지하기 위한 운동 실천이 중요하며 독거노인들이 꾸준히 신체 관리를 스스로 실천할 수 있도록 지역사회의 지속적인 관심과 지원 또한 중요하다. 따라서 사회적으로 고립된 지역사회 독거노인들의 신체기능에 긍정적인 변화를 주기 위한 프로그램 지원 시 CIHMP를 활용할 수 있을 것으로 사료된다.
사회적 고립에서 오는 정서적 건강 문제를 관리하기 위한 중재도 중요하다. CIHMP는 독거노인들의 정서적 건강관리를 위한 중재로 대면 집단 활동에서 도예 활동 및 웃음치료와 주 2회 전화를 활용한 비대면 소통 중재를 활용하여 자아존중감 회복과 우울감 감소를 돕고자 하였다. 중재 결과, 자아존중감은 중재군에서 통계적으로 유의한 향상을 보였으며 집단 간 차이도 통계적으로 유의하였다. 독거노인을 위한 선행연구들에서 프로그램 효과를 확인하기 위해 자아존중감을 효과 변수로 사용해 왔고 일부 연구에서는 유의한 변화가 없음을 보고하고 있다[6,15]. 방문과 전화로만 건강관리 역량 강화 중재를 적용[6]하거나 하나의 만성질환을 예방하기 위한 대면 교육 중재[15] 적용으로 자아존중감의 증가 효과가 없었음을 보고하고 있다. 자아존중감은 여러 가지 요인들에 의해 영향을 받으므로[5] 다차원적인 통합 중재를 적용해야 할 것으로 본다. 대면 프로그램 중 도예 활동에서 대상자들은 자기만의 그릇 빚기와 토기에 그림 그리기 활동을 통해 자신에게 집중할 수 있었고 자신이 빚은 작품에 대한 성취감을 느낄 수 있었던 점이 자아존중감의 향상을 이끌었던 것으로 여겨진다. 자아존중감은 자신의 성격, 능력과 행동에 긍정적인 가치를 부여하는 주관적인 자기 평가이다[30]. COVID-19로 인한 사회적 거리두기로 독거노인들은 홀로 집에 머물면서 인위적인 사회적 고립 상태에 있을 수밖에 없었고 이러한 사회적 고립은 독거노인 자신에 대해 부정적 가치를 갖게 할 수 있다. 홀로 고립된 삶을 살아가는 독거노인은 긍정정서 보다 부정정서를 경험할 가능성이 더 크기 때문이다[14]. 본 프로그램 중 도예 활동 시간에 참여자들은 가까운 지역에 거주하고 있는 다른 참여자들과 소그룹으로 마주 앉아 그릇을 빚으면서 소통하고 서로 격려를 나누며 유대감을 형성할 수 있었다. 또한 프로그램 진행자와 진행을 보조하는 방문간호사나 연구원들의 격려를 받으며 자신에 대한 부정적 감정과 자존감을 조금씩 회복한 것으로 생각된다. 본 프로그램에서 일부 활용한 도예 활동이 독거노인의 자아존중감에 긍정적인 향상을 유도하였다는 결과를 토대로 독거노인을 대상으로 한 도예 활동 프로그램의 효과를 확인하는 추후 연구를 제안한다.
본 연구에서 중재 전 우울 평균 점수는 중재군 5.62±4.39점, 대조군 6.24±4.11점으로 높았다. 이는 2020년 우리나라 노인의 평균 우울 점수 3.5점보다 높은 점수이며, COVID-19 시기의 독거노인들은 비독거노인보다 더 우울하고 삶의 만족도는 낮아 독거노인이 비독거노인보다 사회적 위험에 더 취약하다는 결과를[3] 지지하는 것이다. 본 연구의 대상자들은 COVID-19로 인한 사회적 고립 상태가 1년 이상 계속되면서 우울감이 더 높아졌다고 볼 수 있다. 프로그램 중재 후 중재군의 우울 점수가 유의미하게 감소하였고 대조군과도 유의한 차이가 있었다. COVID-19 팬데믹 기간의 독거노인을 대상으로 한 선행 중재 연구 중 전화 중재 효과 연구[12]에서 프로그램 중재 전후 우울감 점수 차이는 1.48점, 미술 융합 원예프로그램 효과[13]에서 2.50점 정도였으나 본 연구의 중재군에서는 3.75점 감소하였다. 본 연구에서 개발한 CIHMP는 집단 대면 활동에서 지역적으로 가까이 거주하는 참여자들과 함께 모여 운동을 배우고 익히며 도예 작업과 웃음 치료와 같은 다양한 활동을 통해 신체적 정서적 활력을 찾을 수 있었고 주기적인 전화상담과 안부전화로 평소에는 거의 없었던 언어적 소통이나 타인과 교감을 할 수 있도록 구성한 통합적 건강관리 프로그램이었기에 우울감이 감소한 것으로 생각된다. 특히 웃음치료 활동 시간에 참여자들은 호탕한 웃음과 가벼운 신체 움직임으로 마음에 활력을 찾아 매 회차 프로그램이 거듭할수록 표정의 변화를 나타냈다. 노인 우울에 미치는 웃음치료의 효과를 확인한 메타연구[27]에서 웃음치료는 다른 중재와 병합하여 활용하였을 때 더 큰 효과를 나타낼 수 있음을 보고하고 있다. 따라서 본 연구에서 개발한 CIHMP는 사회적으로 고립된 독거노인들의 우울을 관리하기 위해 웃음 치료 중재와 함께 다양한 내용과 방법을 통합하여 개발 적용함으로써 더 큰 효과가 있었을 것으로 본다.
사회적으로 고립된 독거노인들이 신체적 정서적 사회적 건강을 유지하여 독립적인 일상생활을 지속하기 위해서는 자신에게 맞는 올바른 건강정보를 알고 실천하는 것이 중요하다. CIHMP에 참여한 중재군은 대면 집단 프로그램에서 운동 방법을 익히고 자신들의 만성질환 관리 방법과 영양 관리에 대해 실천 지침을 배웠으며 노인전문간호사와의 정기적인 비대면 전화 건강상담으로 더욱 개별화된 맞춤 건강정보를 얻고 실천할 수 있었다. 프로그램의 중재 효과를 확인하기 위해 측정한 건강관리 자기효능감은 중재 전후 두 군에서 모두 증가하였지만 각 군의 사전 사후 점수 차이는 두 군 간에 유의미한 차이가 있었다. 독거노인을 대상으로 한 선행연구들에서는 본 연구에서 사용한 건강관리 자기효능감 도구를 사용한 연구가 없어 본 연구결과와 비교하기는 어려운 점이 있다. 노인들 대부분은 각종 매체를 통해 건강 관련 정보를 쉽게 얻을 수 있다. 하지만 자신에게 맞는 건강관리 정보를 생활에서 실천으로 이어가기를 기대하기는 어렵다. 특히 운동 효능감을 유지하기 위해서는 대상자들이 꾸준하게 운동할 수 있는 환경과 여건을 조성하고 주위의 관심과 격려가 필요하다[29]. 본 연구결과에서 건강관리 자기효능감의 증가는 프로그램 참여 기간 참여자들이 매주 집단 활동에서 배운 운동과 대상자의 다빈도 질환인 고혈압과 골관절염 관리 및 노인 영양 관리 방법을 실천할 수 있도록 정기적으로 노인전문간호사가 전화 상담하며 대상자에게 필요한 맞춤 건강정보를 실천하도록 격려하는 통합적 관리의 효과라고 여겨진다. 건강 유지와 더불어 질병 예방을 위해 스스로 건강관리에 필요한 행위를 알고 실천하는 것은 삶의 질을 개선하는 데 도움이 된다[9,24]. 건강정보의 홍수 속에서 사회적으로 고립된 독거노인들이 자신의 건강과 질병에 관련된 맞춤 건강정보, 만성질환 및 영양관리 정보와 일상에서 쉽게 활용할 수 있는 운동 지침을 가정에서도 혼자 실천할 수 있도록 지원하는 것은 독거노인들이 삶의 질을 유지하는 데 중요하다. 따라서 사회적으로 고립된 노인들이 자신에게 맞는 건강정보를 대면 집단 교육과 정기적인 비대면 상담으로 일대일 맞춤 질환 관리법을 배우고 실천할 수 있도록 마련된 CIHMP는 독거노인들이 자신의 건강관리 자기효능감을 유지하도록 하는 효과적인 통합 중재라고 할 수 있다.
언텍트 시대에 사회적으로 고립된 지역사회 독거노인들이 건강하게 독립적인 일상생활을 유지하도록 하는 것은 지역사회 보건 관련 큰 이슈이다. 사회적 연결망 내에서 의미 있는 타인으로부터의 고립은 신체적 건강뿐만 아니라 정신적 건강에 부정적인 영향을 미친다[5]. 언제든지 새롭게 발생할 수 있는 감염병 상황에서 독거노인들이 사회적 고립으로 인해 발생할 수 있는 부정적인 요인들을 극복할 수 있는 자가간호는 중요하다[10]. 독거노인들이 사회적 고립으로 인해 발생하는 여러 부정적인 건강문제를 스스로 극복할 수 있도록 지원하기 위한 중재 프로그램은 내용과 방법 및 지역사회 자원 협력 등을 모두 포함하여 접근해야 한다. CIHMP는 신체적 정서적 사회적 측면을 모두 고려하여 신체활동, 도예활동, 웃음치료, 질환관리를 위한 교육과 같은 내용 구성과 사회적 연결을 위한 대면 집단활동 및 전화상담과 같은 비대면 활동을 비롯해 지역보건소의 방문간호와 대학과의 연계와 같은 지역사회 자원을 통합하여 개발한 프로그램이다. 프로그램의 적용 효과를 확인한 결과 사회적으로 고립되어 신체적 정서적 사회적 건강문제에 처해 있던 독거노인들의 자존감 증가, 우울감 감소, 상하지 근력 향상과 자신의 건강을 스스로 관리할 수 있는 건강관리 자기효능감 또한 향상되었음을 확인하였다. 본 연구는 사회적으로 고립된 지역사회 독거노인들을 위한 건강관리 지원에 있어서 다면적이고 통합적인 접근이 효과적임을 확인한 데 의의가 있다. 나아가 CIHMP는 지역사회 보건소 및 자치단체에서 노인건강 사업을 확장‧진화하는데 활용할 수 있을 것으로 본다.
본 연구는 프로그램의 중재 효과를 10주 후 1회만 측정하여 시간 경과에 따른 신체기능 상태, 자아존중감, 우울 및 건강관리 자기효능감의 지속적인 효과를 측정하지 못한 제한점과 COVID-19가 완전히 회복되지 않은 기간에 대상자 모집이 어려워 탈락률과 성별 동질성을 고려하여 충분히 표본수를 확보하지 못한 제한점이 있다.
결론 및 제언
본 연구는 COVID-19 팬데믹으로 인해 사회적 고립이 심화된 지역사회 독거노인의 신체적, 정서적, 사회적 건강문제를 확인하고, 이를 통합적으로 지원할 수 있는 자가 건강관리 교육 프로그램(CIHMP)을 개발•적용하였다. 그 결과, 사회적 고립으로 가중된 우울감이 완화되고 자아존중감이 향상되었으며, 신체기능 유지와 건강관리 자기효능감 증진에 긍정적인 효과가 있음을 확인하였다.
이러한 연구결과는 지역사회의 1차 보건을 담당하는 보건소 및 지방자치단체가 독거노인을 대상으로 수행하는 보건사업에 본 프로그램을 근거 기반으로 활용할 수 있음을 시사한다. 특히, 본 프로그램을 기존의 방문간호 사업과 연계하여 적용할 경우, 방문 대상 독거노인이 대면 프로그램에 참여함으로써 사회적 관계를 형성하고 성취감을 경험하며, 긍정적인 정서 안정과 더불어 스스로 영양 및 건강관리 방법을 실천할 수 있도록 지원하는 데 기여할 수 있다. 이는 현재의 개별 모니터링 중심의 방문간호사업을 보다 실천적이고 참여 중심의 통합적 건강관리 모델로 전환하는 데 유용한 전략이 될 수 있다.
사회적 고립 상태에 있는 독거노인의 다면적 건강문제 예방을 위해서는 이와 같은 통합적 접근에 기반한 정책 도입이 필요하다. 마지막으로, 본 연구에서 개발한 프로그램의 효과를 보다 일반화하기 위해 충분한 표본 수를 확보하고, 다른 지역의 독거노인을 대상으로 한 무작위 배정 반복 측정 연구 및 장기적 효과를 검증하는 후속 연구를 제안한다.
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