Effectiveness of a swallowing rehabilitation program for elderly lung cancer patients after lobectomy: A quasi-experimental study using a non-equivalent control group pretest-posttest design

Hui-Yun Yu; Kyoungrim Kang; Kyo-Yeon Park

doi:10.17079/jkgn.2025.00227

폐엽절제술을 받은 노인 폐암 환자의 연하재활 프로그램의 효과 검정: 비동등성 대조군 사전-사후 설계 유사실험 연구

Original Article

J Korean Gerontol Nurs 2026; 28(2): 183-194.

Published online: May 29, 2026

DOI: https://doi.org/10.17079/jkgn.2025.00227

폐엽절제술을 받은 노인 폐암 환자의 연하재활 프로그램의 효과 검정: 비동등성 대조군 사전-사후 설계 유사실험 연구

유희윤¹

, 강경림²

, 박교연³

¹부산대학교병원 간호사

²부산대학교 간호대학 · 간호과학연구소 부교수

³부산대학교 간호대학 강사

Effectiveness of a swallowing rehabilitation program for elderly lung cancer patients after lobectomy: A quasi-experimental study using a non-equivalent control group pretest-posttest design

Hui-Yun Yu¹

, Kyoungrim Kang²

, Kyo-Yeon Park³

¹Registered Nurse, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

²Associate Professor, College of Nursing · Research Institute of Nursing Science, Pusan National University, Yangsan, Korea

³Lecturer, College of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Korea

Corresponding author: Kyoungrim Kang College of Nursing · Research Institute of Nursing Science, Pusan National University, 49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea TEL: +82-51-510-8346 E-mail: krkang@pusan.ac.kr

Received June 18, 2025 Revised September 8, 2025 Accepted May 11, 2026

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Purpose

This study aimed to determine the effect of a swallowing rehabilitation program on the incidence of dysphagia, aspiration pneumonia, nutritional status, and swallowing-related quality of life in elderly lung cancer patients after lobectomy.

Methods

A quasi-experimental study using a non-equivalent control group pretest-posttest design was conducted from June to October 2024. The participants were 63 lung cancer patients aged 65 years or older scheduled for lobectomy. The experimental group (n=30) received a swallowing rehabilitation program in addition to conventional respiratory rehabilitation, while the control group (n=33) received only conventional respiratory rehabilitation. The program was implemented eight times over 4 days after surgery. Dysphagia was assessed daily for 4 days postoperatively, aspiration pneumonia was assessed on the fourth postoperative day, nutritional status was assessed daily, and swallowing-related quality of life was evaluated preoperatively and on the fourth postoperative day.

Results

The incidence of dysphagia was lower in the experimental group that received the swallowing rehabilitation program, with four cases reported, compared with 13 cases in the control group (χ²=5.42, p=.025). There were no significant differences between groups in the incidence of aspiration pneumonia, nutritional status, or swallowing-related quality of life.

Conclusion

The swallowing rehabilitation program was effective in reducing the incidence of dysphagia in elderly lung cancer patients after lobectomy. It may serve as a practical nursing intervention to promote recovery and swallowing function in this patient population.

Key Words: Aged; Deglutition disorders; Pneumonectomy; Rehabilitation

서론

1. 연구의 필요성

연하는 외부로부터 음식물을 받아들여 인두와 식도를 통해 위로 전달하는 일련의 운동이며, 이 과정에서 이상이 발생하는 것을 연하곤란이라 한다[1]. 연하곤란은 뇌졸중, 말초신경질환, 구인두질환, 수술, 노화 등 다양한 원인으로 발생하고, 노인의 경우 연하 관련 근력이 감소하고 기능 조절이 저하되어 연하곤란 발생이 빈번하다[2]. 국내 건강보험공단 빅데이터를 분석한 연구[3]에 따르면, 70세 이상에서 연하곤란의 연간 유병률은 2006년부터 2016년까지 2.8배 증가했으며, 지역사회 거주 노인의 41.5%가 연하장애 고위험군으로 보고되었다. 이처럼 연하곤란은 고령화에 따라 유병률이 꾸준히 증가하고 있으며, 암이나 신경계 질환, 만성 폐질환을 가진 고령 환자에서 그 위험성이 더욱 높다고 알려져 있다[3].

특히 폐암은 국내 65세 이상 노인에서 가장 흔한 암으로, 폐암 수술을 받은 환자는 폐 합병증 외에도 고령일수록 흡인 및 연하곤란 발생 위험이 높아지는 것으로 나타났다[4]. 폐절제술 후 흡인성 폐렴이나 연하곤란 발생은 치명적인 합병증으로 이어질 수 있으며, 연령 증가만으로도 연하곤란 발생의 독립적인 위험 요인이 될 수 있어[5], 노인 폐암 수술 환자에게는 수술 전후 연하 기능에 대한 세심한 평가와 관리가 요구된다. 그러나 임상에서는 노인의 연하곤란이 노화의 일부로 간주되어 조기 사정이 이루어지지 않거나 폐암 환자에게 연하곤란이 발생하더라도 자각 후에야 사정과 치료가 시작되는 경우가 많다[6]. 이로 인해 수술 후 발생한 연하곤란은 흡인성 폐렴, 만성 폐질환, 영양불량 등으로 이어질 수 있으며, 이들 합병증은 수술 후 회복을 지연시키고 삶의 질을 저하시킬 수 있다[2].

연하곤란은 음식 섭취를 어렵게 하고, 체중 감소와 함께 체질량지수(body mass index, BMI) 감소, 알부민 수치 저하 등을 통해 영양상태에 영향을 미치며[1], 이는 수술 후 합병증 증가 및 생존율 저하로도 이어질 수 있다[5]. 또한 사회적인 활동이 제한될 수 있으며, 식사 시 반복적인 어려움과 흡인에 대한 두려움은 타인과의 식사 회피, 의사소통 기회의 감소로 이어져 사회적 고립을 심화시킨다[2]. 이러한 변화는 무력감과 자존감 저하를 유발하여 노인의 존엄성을 침해하고, 우울이나 불안 등 정신 건강 문제를 초래할 수 있다[2]. 따라서 연하곤란 발생을 조기에 인지하고, 그 발생 위험을 감소시키거나 예방할 수 있는 중재가 필요하다[1].

선행연구에서는 식도암, 구강암 수술 환자 및 요양병원 또는 지역사회 노인을 대상으로 연하재활 프로그램을 적용하여 연하기능 향상, 삶의 질 개선, 식사 시간 단축 등의 효과를 확인하였으나[7-10], 폐암 수술 환자를 대상으로 한 연구는 대부분 수술 후 흡인 발생 확인이나 조기 사정에 국한되어 있으며[11,12], 간호사가 임상에서 적용 가능한 구조화된 연하재활 중재에 대한 근거는 부족한 실정이다.

이에 본 연구는 폐엽절제술을 받은 노인 폐암 환자를 대상으로 질병관리청 국가건강정보포털[13]에서 제공하는 노인 삼킴장애 연하 훈련 및 연하장애 포켓매뉴얼 4판[14]의 근거에 기반하여 식사 전 준비체조, 허프 기침 훈련, 노력 연하법, 상부 성문 연하법을 통합한 표준화된 연하재활 프로그램을 개발하여 적용하고, 수술 후 연하곤란 발생, 흡인성 폐렴 발생, 영양상태 및 연하 관련 삶의 질에 미치는 효과를 검증하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 폐엽절제술을 받은 65세 이상 노인 폐암 환자에게 수술 후 연하재활 프로그램을 적용하여 수술 후 연하곤란 발생, 흡인성 폐렴 발생, 영양상태 및 연하 관련 삶의 질에 미치는 영향을 알아보기 위함으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성을 파악한다.

2) 대상자의 수술 후 연하곤란 발생, 흡인성 폐렴 발생, 영양상태, 연하 관련 삶의 질을 파악한다.

3) 대상자에게 수술 후 연하재활 프로그램을 시행하고 그 효과를 파악한다.

3. 연구가설

가설 1. 실험군과 대조군은 수술 후 연하곤란 발생에 차이가 있을 것이다.

부가설 1-1. 수술 후 4일 동안 1회 이상 발생에 차이가 있을 것이다.

부가설 1-2. 수술 후 1일부터 4일까지 일자별 발생에 차이가 있을 것이다.

부가설 1-3. 수술 후 4일간 지속적인 발생에 차이가 있을 것이다.

가설 2. 실험군과 대조군은 수술 후 흡인성 폐렴 발생에 차이가 있을 것이다.

가설 3. 실험군과 대조군은 수술 후 영양상태에 차이가 있을 것이다.

부가설 3-1. 수술 후 알부민 수치에 차이가 있을 것이다.

부가설 3-2. 수술 후 BMI에 차이가 있을 것이다.

부가설 3-3. 수술 후 식이 섭취량에 차이가 있을 것이다.

가설 4. 실험군과 대조군은 수술 후 연하 관련 삶의 질에 차이가 있을 것이다.

연구방법

Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Pusan National University Hospital (IRB No. PNU IRB /2024_91_HR). Informed consent was obtained from all participants.

1. 연구 설계

본 연구는 폐엽절제술을 받은 65세 이상 노인 폐암 환자를 대상으로 연하재활 프로그램의 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 사전사후 시차설계를 이용한 유사실험연구이다(Table 1). 중재 확산을 방지하기 위해 시차설계를 적용하였으며, 입원 순서와 수술 일정을 기준으로 대조군을 먼저 모집·조사하였고, 대조군의 자료수집이 모두 완료된 이후 실험군을 모집하여 두 집단 간 중재 내용의 교차 노출 가능성을 최소화하였다. 본 연구는 비무작위 중재연구 보고의 투명성을 확보하기 위해 TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs) 지침(https://www.cdc.gov/hivpartners/php/trend-statement/index.html)에 따라 수행되었다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 부산광역시에 위치한 부산대학교병원에 폐암 진단을 받고 폐엽절제술을 위해 입원한 만 65세 이상 환자로, 연구 목적과 절차를 이해하고 자발적으로 서면 동의한 환자를 대상으로 하였다. 선정 기준은 폐암 진단 하에 치료를 목적으로 단일 흉막 내 모든 폐 실질 및 관련 림프절을 절제하는 폐엽절제술을 받을 예정이며, 설문지 내용을 이해할 수 있고 의사소통이 가능한 자로 하였다. 제외 기준은 기존에 연하곤란이 진단되었거나 치료받은 병력이 있는 경우, 수술 후 4일 이내 구강 · 인두 부위에 처치나 수술을 받은 경우 또는 타 연하재활 프로그램에 참여한 경우로 하였다.

연구대상자 수는 G*power 3.1 프로그램을 이용하여 산출하였다. 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 양측 검정으로 설정하였으며, 효과크기는 선행연구[15]를 참고하여 .80으로 설정하였다. Independent t-test를 기준으로 분석한 결과 집단별 최소 26명이 필요하였으며, 중재 연구의 특성을 고려한 선행연구[16]를 근거로 탈락률 20%를 설정하여 실험군과 대조군 각각 33명, 총 66명을 모집하였다. 연구 진행 중 실험군에서 퇴원으로 인해 3명이 탈락하여 최종 분석 대상은 실험군 30명, 대조군 33명으로 총 63명이었다(Figure 1).

3. 연구 도구

1) 연하곤란 발생

연하곤란 발생은 Kim 등[15]이 개발한 시설 노인 대상 이분형 도구를 사용하여 측정하였다. 연하곤란 발생은 사전에 도구 사용에 대한 교육을 받은 연구자와 연구보조원(간호사)가 표준화된 절차에 따라 시행하였다. 본 도구는 총 20문항으로 구성되어 있으며, 평가 결과 1문항 이상 비정상으로 확인된 경우 연하곤란이 발생한 것으로 판단하였다. 각 문항은 ‘정상/비정상’으로 평가되며, 주요 항목은 음식 섭취, 목소리 변화, 구토, 침 흘림 등이다. 대상자가 음식물을 삼키지 못하는 경우에는 흡인 위험을 최소화하고 안전하게 평가를 진행하기 위해 음식이 포함된 항목을 물 또는 타액으로 변경하여 사정하였으며, 이러한 연하곤란 발생은 선행연구[17]와 재활의학과 및 흉부외과 전문의의 자문을 근거로 하였다. 연하곤란 발생은 수술 후 4일 동안 1회 이상 발생, 수술 후 1일부터 수술 후 4일까지 일자별 발생, 그리고 수술 후 4일간 지속적으로 발생하는 경우를 조사하였다. 도구 개발 당시 도구[15]의 신뢰도는 KR20 .788이었으며, 본 연구의 신뢰도는 KR20 .430이었다.

2) 흡인성 폐렴

흡인성 폐렴 발생은 중재가 종료되는 수술 후 4일째에 주치의가 흡인성 폐렴으로 진단하여 기록한 전자의무기록과 흉부 방사선 검사에서 흡인성 폐렴으로 판독된 경우를 본 연구자가 확인하였다. 폐엽절제술 후 초기 72~96시간은 흡인성 폐렴 등 호흡기 합병증 발생 위험이 높은 시기로 보고되며[18], 폐 수술 환자를 대상으로 한 조기 연하평가 및 재활 중재의 효과가 수술 후 3~5일 이내에 나타난다고 보고된 바 있어[19], 본 연구는 이러한 임상적 근거에 따라 4일째를 중재 종료 및 확인 시점으로 선정하였다.

3) 영양상태

영양상태는 BMI, 알부민 수치, 식이 섭취량으로 평가하였다. BMI는 아시아-태평양 기준에 따라 저체중(<18.5 kg/m²), 정상체중(18.5~22.9 kg/m²), 과체중(23.0~24.9 kg/m²), 비만(≥25.0 kg/m²)으로 분류되며[20], 수술 후 1일부터 4일까지 매일 아침 7시 공복상태에서 측정한 체중과 키로 산출하였다. 알부민의 정상 범위는 3.5~5.2 g/dL로[21], BMI와 동일 시점에서 시행된 혈액 검사 결과를 통해 확인하였다. 식이 섭취량은 병동 근무 교대별 담당 간호사가 환자가 섭취한 음식과 음료를 직접 기록하는 식사 기록법(diet record)을 활용하여 아침, 점심, 저녁으로 구분된 의무기록 자료를 바탕으로 조사하였다. 분석 시에는 하루 동안의 총 식이 섭취량을 산출한 후, 측정 기간 동안의 평균값을 사용하였으며, 수술 후 금식이 유지된 경우에는 해당 식사의 섭취량은 0으로 처리하여 분석에 포함하였다.

4) 연하 관련 삶의 질

연하 관련 삶의 질은 McHorney 등[22]이 개발하고 Kim 등[23]이 번안한 한국어판 연하관련 삶의 질 척도(Korean Version of the Swallowing-quality of Life Scale, K-SWAL-QOL)를 사용하였다. 본 연구는 4일 간의 중재 기간과 중복 문항을 고려해 사회적 기능과 증상 빈도 영역을 제외한 9개 범주, 총 25문항을 사용하였으며, 5점 Likert 척도로 측정하였다. 점수가 높을수록 연하 관련 삶의 질이 낮음을 의미하며, McHorney 등[22]의 연구에서 신뢰도는 모든 범주에서 Cronbach’s α=.80 이상이었으며, Kim 등[23]의 연구에서 신뢰도는 Cronbach’s α=.953, 본 연구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.833이었다.

5) 일반적 특성과 질병 관련 특성

연령, 성별, BMI, 교육 수준, 틀니 사용, 흡연, 기저질환(심혈관계, 내분비계 등), 수술 시 총 마취시간 등을 전자의무기록을 통해 조사하였다.

4. 중재 프로그램

1) 연하재활 프로그램 구성 내용

본 연하재활 프로그램은 질병관리청 국가건강정보포털에서 제공하는 노인 삼킴장애 연하 훈련[13]의 식사 전 준비체조 훈련 동작과 연하장애 포켓매뉴얼 4판[14]을 바탕으로 한 허프 기침 훈련법(huff coughing technique)과 연하법을 포함하여 연구자가 폐엽절제술을 받은 노인 폐암 환자에게 적용할 수 있도록 구성하였다. 구체적인 프로그램의 구성 항목은 식사 전 준비체조 9개 항목, 허프 기침 훈련 3개 항목, 노력 연하법 3개 항목 및 상부 성문 연하법 4개 항목으로 이루어져 있다. 본 프로그램은 선행연구 고찰을 통해 음식물을 사용하지 않고 시행 가능한 연하훈련인지[17,24], 특별한 기구 없이 시행이 용이한지[24]를 고려하였다. 또한 Bang과 Park [25]의 연구에서 간호사가 목근육 운동, 혀와 구강운동, 기침운동, 호흡운동 및 노력 삼키기 항목을 직접 시행하는 데 무리가 없었던 것으로 확인되어, 이를 종합하여 본 프로그램을 구성하였다(Table 2).

(1) 식사 전 준비체조

식사 전 준비체조란 섭식 전에 준비운동을 실시하는 것으로 전신이나 목 주변 연하 관련 근육의 이완이나 각성을 유도하는 것으로[14], 본 프로그램에서 식사 전 준비체조는 심호흡, 어깨운동, 고개 돌리기 운동, 입술운동, 볼운동, 혀운동을 포함하며, 각 동작은 좌·우 또는 앞·뒤 방향으로 5회씩 시행하였다.

(2) 허프 기침 훈련

기침 훈련은 삼키는 과정에서 흡인이나 인두 잔여물이 남아있을 경우 잔여물을 밖으로 배출하는 데 효과적으로[13], 허프 기침(huff cough)은 일반적인 기침과 함께 효과적인 기도 청소 기술로, 일반적인 기침보다 시행에 있어 에너지가 덜 필요로 한다[26]. 본 프로그램에서는 폐엽절제술을 받은 노인 환자에게 ‘하!’ 하고 숨을 세게 내쉬는 허프 기침을 5회 반복 시행하였다.

(3) 노력 연하법

노력 연하법은 인두부에 남아있는 음식물을 깨끗하게 없애기 위해 혀를 천장 뒤로 강하게 끌어당기면서 쥐어짜듯이 삼키는 방법으로[13], 본 프로그램에서는 고개를 숙여 침을 모은 뒤 강하게 삼키는 동작을 5회 반복하였다.

(4) 상부 성문 연하법

상부 성문 연하법은 대표적인 기도 보호를 위한 기법으로, 숨을 깊이 들이마시고 숨을 멈춘 상태에서, 입안의 음식물을 삼키고, 음식물을 삼킨 후 기침을 하거나 숨을 내쉬는 방법이다[13]. 본 프로그램에서는 숨을 들이마신 뒤 2~3초간 숨을 참고, 침을 삼킨 후 기침을 1회 시행하는 동작을 5회 반복하였다.

본 프로그램은 수술 후 1일 저녁 식전부터 수술 후 4일 아침 식전까지, 하루 3회(아침 · 점심 · 저녁 식전), 회당 약 15분씩 총 8회 시행하였다. 하루 총 소요 시간은 약 45분이었다. 시행 순서는 (1) 식사 전 준비체조 → (2) 허프 기침 훈련 → (3) 노력 연하법 → (4) 상부 성문 연하법 순으로 진행하였으며, 각 단계 사이에는 필요시 1분 이내 휴식을 허용하였다. 모든 중재는 교육과 시범 훈련을 거쳐 일치성을 확보한 연구 보조원이 시행하였다.

2) 연하재활 프로그램 타당도

연하재활 프로그램의 내용 타당도는 연구자가 총 19개의 예비항목을 추출하여 재활의학과 전문의 2인, 흉부외과 전문의 2인 및 간호학교수 1인으로 구성된 총 5인의 전문가로부터 두 차례 검토를 거쳐 평가되었다. 전문가 선정 기준은 해당 분야 임상·연구 경력 10년 이상이며, 폐암 수술 후 재활 또는 연하재활 관련 경험을 보유한 자였다. 내용타당도지수(Content Validity Index, CVI)는 각 문항에 대해 ‘3점(적절함)’ 또는 ‘4점(매우 적절함)’으로 응답한 비율을 산출하는 방식으로 평가하였으며, 기준값 0.8 이상일 경우 채택하였다. 1차 타당도 검증에서 기구를 사용하는 호기근 강화 운동은 수술 후 공기 누출 위험으로 부적절하다는 의견을 반영하여 허프 기침 훈련으로 변경하였다. 2차 타당도 검증 후 CVI가 1.0인 총 19개 항목을 포함하여 프로그램을 구성하였다.

5. 자료 수집

본 연구는 2024년 6월 28일부터 10월 8일까지 일개 광역시에 위치한 일개 대학교병원에서 자료를 수집하였다. 실험 처치 확산을 방지하기 위해 대조군을 먼저 조사하고, 이후 실험군을 대상으로 시차설계를 적용하였다. 연구대상자는 폐엽절제술 예정인 65세 이상 환자 중 선정 기준을 충족하는 자로, 수술 전날 본 연구자가 연하곤란 발생 측정도구를 사용하여 사정한 후 연하곤란이 없다고 판단한 경우 참여 동의를 받았다.

사전 조사는 연구자가 수술 전날 전자의무기록을 통해 일반적·질병 관련 특성을 수집하고, 연하 관련 삶의 질 설문을 시행하였다. 실험군은 사전 설문 후 연구자에게 연하재활 프로그램을 1회 교육받았다. 연구 보조원은 흉부외과 환자 간호 경력 3년 이상의 간호사 3명으로 구성하였으며, 연구자가 프로그램의 목적·내용·절차를 1회 15분씩 총 2회 교육하고 시범을 실시하였다. 이후 동일 대상자 2명에게 연구자와 연구보조원이 동시에 교육·평가를 시행하여 일치도를 확인하였으며, 중재 기간 동안 주 1회 회의를 통해 절차 준수 여부를 점검하였다.

연하재활 프로그램은 연구 보조원이 병실에서 실험군에게 수술 후 1일 저녁 식전부터 수술 후 4일 아침 식전까지 하루 3회(아침, 점심, 저녁 식전) 각 15분씩, 총 8회 중재를 적용하였다. 또한, 각 대상자마다 동일한 한 명의 연구 보조원이 연하재활 프로그램을 수행하도록 하였다. 기존 호흡재활은 수술 후 1일부터 심호흡, 유산소 운동, 흡입기(incentive spirometer)를 이용한 호흡 훈련으로 구성되었으며, 호흡재활치료실에서 전담 치료사에 의해 매일 약 30분간 두 군 모두 동일하게 제공되었다. 사후 조사는 담당 연구보조원이 수술 후 1일부터 4일까지 매일 저녁 식사 후 연하곤란 발생을 사정하였고, 흡인성 폐렴 발생은 연구자가 수술 후 4일차에 흉부 방사선 판독 결과와 전자의무기록을 근거로 확인하였다. 알부민 수치는 수술 후 매일 아침 7시에 시행된 혈액검사 결과를 전자의무기록을 통해 확인하였으며, 체중은 담당 연구보조원이 매일 아침 7시 측정하여 전자의무기록에 입력한 값을 이용해 연구자가 BMI를 산출하였다. 식이 섭취량은 환자가 병동에서 작성한 식사 기록지를 통해 연구자가 조사하였다. 연하 관련 삶의 질에 대한 사후조사는 연구자가 대상자의 수술 후 4일에 시행하는 마지막 연하곤란 사정이 끝난 뒤, 연하 관련 삶의 질 설문지를 배포하고 답안을 작성하도록 하였다. 사후 조사가 종료된 후 연하재활 프로그램 교육 자료를 대조군에게도 제공하고, 연하재활 방법을 교육해주었다.

연구 참여 전 연구자가 대상자에게 연구 목적과 절차, 익명성 보장, 자발적 참여와 철회 가능성에 대해 충분히 설명한 후 서면 동의를 받았다. 모든 자료는 익명화하여 분석에만 사용하였고, 연구 종료 후 3년간 잠금 보관 후 폐기할 예정이다. 연구 참여자에게는 약 15분간 설문 작성 시간을 제공하였으며, 감사의 의미로 소정의 답례품을 제공하였다.

6. 자료분석 방법

수집된 자료는 IBM SPSS statistics 28 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였으며, 모든 가설 검정의 유의수준은 .05로 설정하였다. 연속형 변수에 대해 Kolmogorov-Smirnov 검정을 통해 정규성을 확인한 결과, 정규분포 가정을 충족하여 자료분석 시 모수 검정을 적용하였다. 대상자의 일반적·질병 관련 특성, 연하곤란 및 흡인성 폐렴 발생, 영양상태, 연하 관련 삶의 질은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 기술하였다. 실험군과 대조군 간 동질성 검증에는 t-test, χ²-test, Fisher’s exact test를 사용하였다. 두 그룹간 연하곤란 및 흡인성 폐렴 발생의 차이는 χ²-test와 Fisher’s exact test로 분석하였으며, 영양상태 변화는 수술 후 1일부터 수술 후 4일까지 측정한 BMI, 알부민 수치, 식이 섭취량을 기준으로 repeated measures ANOVA로 분석하였다. 두 그룹간 연하 관련 삶의 질의 차이는 Independent t-test로 분석하였다.

연구결과

1. 대상자의 동질성 검정

평균 연령은 실험군 73.40세, 대조군 72.33세로, 두 집단 간 차이는 통계적으로 유의하지 않았으며(t=0.89, p=.188), 성별은 실험군에서 남자 19명(63.3%), 여자 11명(36.7%), 대조군에서 남자 20명(60.6%), 여자 13명(39.4%)으로 나타났고(χ²=0.05, p>.99), 두 집단 간에 유의한 차이가 없었다. BMI는 실험군 24.03±3.32 kg/m², 대조군 24.71±3.51 kg/m²로 유의한 차이를 보이지 않았다(t=-0.79, p=.218). 교육 수준(χ²=6.67, p=.155), 틀니 사용 여부(χ²=0.00, p>.99), 흡연 여부(χ²=2.57, p=.132), 기저질환 유무(χ²=0.02, p>.99), 마취 시간(t=0.53, p=.299)에서도 유의한 차이가 없었다. 또한, 수술 전 연하 관련 삶의 질은 실험군 45.37±10.01점, 대조군 47.97±10.77점으로 두 집단 간 유의한 차이를 보이지 않았다(t=-0.99, p=.324). 이를 통해 실험군과 대조군은 일반적 특성, 질병 관련 특성, 연하 관련 삶의 질에 있어 사전 동질성이 확보된 것으로 나타났다(Table 3).

2. 연하재활 프로그램의 효과 비교

1) 가설 1. 실험군과 대조군은 수술 후 연하곤란 발생에 차이가 있을 것이다.

(1) 부가설 1-1. 수술 후 4일 동안 1회 이상 발생에 차이가 있을 것이다.

수술 후 4일 동안 연하곤란이 1회 이상 발생한 대상자는 실험군 13.3% (4명), 대조군에서 39.4% (13명)로 나타나 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(χ²=5.42, p=.025) (Table 4).

(2) 부가설 1-2. 수술 후 1일부터 수술 후 4일까지 일자별 발생에 차이가 있을 것이다.

수술 후 1일부터 수술 후 4일까지 각 일자별 연하곤란 발생을 비교한 결과, 모든 일자에서 두 그룹 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(수술 후 1일: χ²=3.64, p=.085; 수술 후 2일: χ²=0.07, p>.99; 수술 후 3일: χ²=1.15, p=.429; 수술 후 4일: χ²=1.88, p=.357) (Table 4).

(3) 부가설 1-3. 수술 후 4일간 지속적인 발생에 차이가 있을 것이다.

수술 후 4일간 연하곤란이 지속적으로 발생한 대상자는 실험군에서 1명(3.3%), 대조군에서 2명(6.1%)이 발생하였으나 두 그룹 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(χ²=0.26, p>.99) (Table 4).

2) 가설 2. 실험군과 대조군은 수술 후 흡인성 폐렴 발생에 차이가 있을 것이다.

흡인성 폐렴은 실험군에서는 발생하지 않았으며, 대조군에서 1명이 발생하였으나 두 그룹 간 유의한 차이는 없었다(χ²=0.74, p=.390) (Table 4).

3) 가설 3. 실험군과 대조군은 수술 후 영양상태에 차이가 있을 것이다.

수술 후 영양상태는 알부민, BMI, 식이 섭취량을 통해 평가하였다(Table 5).

(1) 부가설 3-1. 수술 후 알부민 수치에 차이가 있을 것이다.

알부민 수치는 시간에 따라 유의하게 감소하였으나(F=5.41, p=.001), 집단 간 차이(F=0.93, p=.339)와 시간과 집단 간 교호작용(F=2.35, p=.074)은 유의하지 않았다(Table 5).

(2) 부가설 3-2. 수술 후 BMI에 차이가 있을 것이다.

BMI는 시간(F=1.46, p=.226), 집단 간 차이(F=0.30, p=.587)와 시간과 집단 간 교호작용(F=0.49, p=.693) 모두 통계적으로 유의하지 않았다(Table 5).

(3) 부가설 3-3. 수술 후 식이 섭취량에 차이가 있을 것이다.

식이 섭취량(g)은 시간에 따라 유의하게 증가하였다(F=10.67, p<.001). 그러나 집단 간 차이(F=0.05, p=.826)와 시간과 집단 간 교호작용(F=1.00, p=.394)은 통계적으로 유의하지 않았다(Table 5).

4) 가설 4. 실험군과 대조군은 수술 후 연하 관련 삶의 질에 차이가 있을 것이다.

연하 관련 삶의 질 총점은 수술 후 실험군 47.40±16.21점, 대조군 49.70±11.78점으로 두 집단 모두 수술 전보다 증가하였다. 수술 전후 점수 변화는 실험군에서 2.03±17.00점, 대조군에서 1.73±9.87점 증가하였으나 두 그룹 간에는 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=0.09, p=.932) (Table 6).

논의

본 연구는 폐엽절제술을 받은 만 65세 이상 노인 폐암 환자를 대상으로 수술 후 연하재활 프로그램을 적용하여 주요 결과를 토대로 논의하고자 한다.

수술 후 기존의 호흡재활과 연하재활 프로그램을 함께 시행한 실험군은 연하곤란 발생이 13.3%로, 호흡재활만 시행한 대조군(39.4%)보다 유의하게 낮았다. 이 결과는 Wu 등[27]의 연구에서 구강암 수술 환자 대상, Zeng 등[9]의 연구에서 지역사회 노인 대상 및 Wu 등[7]의 연구에서 식도암 수술 환자를 대상으로 한 연구들과 일치하며, 특히 Wu 등[7]은 본 연구와 유사한 설계로 연하재활을 병행한 집단에서 연하곤란 발생이 줄어들었음을 보고한 것으로 보아 연하재활이 연하 기능 향상 및 연하곤란 예방에 효과적임을 지지하는 것으로 생각된다.

그러나 수술 후 1일부터 수술 후 4일까지 각 일자별 연하곤란 발생에서는 유의한 차이가 없었다. 또한 4일간 지속적으로 연하곤란이 발생한 경우도 두 군 간 차이가 없었으나 4일 중 하루라도 연하곤란이 발생한 경우는 실험군이 대조군보다 유의하게 낮았다. 수술 직후에는 부종, 통증, 전신 상태 변화 등 급성기 요인으로 인해 일시적이거나 변동이 심한 연하곤란이 흔히 나타날 수 있다. 이러한 점을 고려할 때, 본 연구의 결과를 연하재활 프로그램의 전반적인 효과로 해석하기에는 한계가 있으며, 향후 연구에서는 증상 지속 기간과 중증도 변화를 함께 반영한 복합 지표가 추가적으로 제시될 필요가 있다.

노인을 위한 연하재활은 주로 혀 및 구강 운동, 노력 연하법, 기침 및 호흡 훈련 등을 포함하여 적용되고 있다[9,25]. 그러나 본 연구의 대상자들은 수술을 시행한 노인 폐암 환자임을 고려하여 심호흡 및 허프 기침과 같이 기구 없이 시행하고 부담이 적은 요소로 프로그램을 구성하였다. 폐 수술 후에는 흉관 삽입, 벽측 흉막의 자극, 늑간신경의 손상 위험성 등 다양한 원인으로 통증이 발생할 수 있기 때문에[28], 이러한 부분을 고려하여 본 연구에서는 흉곽을 사용하는 호흡 훈련보다는 수술 부위의 통증을 최소화하면서 노인에게 수행이 가능한 기침 및 호흡 훈련을 연하재활에 적용하였던 점이 연하곤란 및 폐 합병증을 줄이는 데 적절하였다고 생각된다.

본 연구에서 연하재활 프로그램의 적용에 따른 흡인성 폐렴 발생은 실험군 0명, 대조군 1명으로 통계적으로 유의한 차이는 없었으며, 이는 Wu 등[7]의 연구와 일치한다. 다만, 두 집단 모두 흡인성 폐렴 발생이 매우 낮아 집단 간 차이를 통계적으로 입증하기 어려웠으며, 약물 사용, 기저질환, 전신상태 등 연구에서 통제하지 못한 외부 요인이 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 따라서 추후 연구에서는 폐렴 진단 시점, 기저질환, 약물 이력, 영상의학적 소견 등을 포함한 복합적인 분석이 필요하다.

국내에서는 여러 가지 정형화된 연하곤란 선별검사들이 개발되어 임상에서 사용되고 있으며 대표적으로 버크 연하곤란 선별검사(Burke Dysphagia Screening Test, BDST), 구깅 연하 선별검사(Gugging Swallowing Screening Test, GUSS), 표준화 연하평가(Standardized Swallowing Assessment, SSA) 등이 있다[1]. BDST, GUSS, SSA와 같은 연하곤란 사정도구들은 대부분 뇌졸중 환자 및 요양병원 노인을 대상으로 개발되어 사용되고 있다. 본 연구에서 사용한 연하곤란 사정도구는 요양시설 치매 노인을 대상으로 개발된 Kim 등[15]의 도구로, KR20 계수는 .430으로 비교적 낮게 나타났다. 이러한 신뢰도 저하는 수술 직후 대상자가 금식 상태이거나 제한된 식이 형태(물 또는 타액 섭취)에 머무른 경우가 많았고, 흡인 위험을 줄이기 위해 음식이 포함된 항목을 변형하여 적용하거나 일부 문항을 제외해야 했던 점이 원인으로 작용했을 가능성이 크다. 따라서 신뢰도가 낮은 경우 정상/비정상 판정의 해석에 신중을 기해야 하며, 동일한 조건에서의 재현성이 낮을 수 있음을 고려해야 한다. 더 나아가 수술환자 맥락에 적합한 표준화된 연하평가 도구 개발이 필요하다. 또한, 본 연구에서 사용한 연하곤란 사정도구는 목소리 변화 등 주요 항목 중 1개만 비정상이어도 연하곤란으로 판정하는 기준을 가지고 있어 연하곤란 발생이 다소 과대평가되었을 가능성이 있다. 더불어 프로그램이 적용되기 전인 수술 후 1일차에 이미 대조군에서 연하곤란 발생 대상자가 8명 관찰되어 군 간 초기 상태 차이가 이후 결과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제하기 어렵다. 이러한 점은 본 연구 결과를 프로그램의 조기 인식·예방·개선 효과로 해석하는 데 신중을 기해야 한다.

본 연구에서 Kim 등[15]의 연하곤란 사정도구로 평가한 결과, 가장 많이 나타난 증상은 ‘구토/역류’, ‘음식 섭취 후 가슴 답답함 및 트림이나 딸국질’, ‘젖은 목소리(쉰소리/가르랑거림)’ 등이었다. 또한 동일 도구로 사정하여 4일간 연하곤란이 지속된 환자 중 1명에서 흡인성 폐렴이 발생하였으며, 이 환자에게서는 ‘수직 앉기 어려움’, ‘음식 머금기’, ‘침 흘림’ 등의 문항이 비정상으로 나타났다. 이러한 결과는 동일 도구 내 특정 증상 조합이 연하곤란 고위험군을 예측하는 지표로 활용 가능함을 시사한다.

영양상태 평가에서 알부민, BMI, 식이 섭취량 모두 두 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 수술 후 알부민 수치는 전반적으로 감소했으나 그룹 간 차이는 없었으며, 이는 Lee [10]의 연구처럼 단기간 중재에서 알부민 변화가 뚜렷하지 않았던 결과와 유사하다. BMI 역시 Bang [29]의 연구와 마찬가지로 변화가 없었으며, 대상자들의 평균 BMI는 영양상태 양호 기준에 해당해 차이가 나타나기 어려웠던 것으로 보인다. 식이 섭취량도 수술 후 회복 과정에서 점진적으로 증가했고, 실험군과 대조군 모두 빠르게 일반 식이로 회복되어 중재 효과가 구분되지 않았다.

연하 관련 삶의 질은 중재 후 실험군과 대조군 간 차이가 없었다. 이는 Lee [10], Chen 등[8]의 연구에서 중재 기간이 5주~6개월로 장기였던 것과 달리, 본 연구는 4일간의 짧은 중재 기간만 적용했기 때문으로 보인다. Wu 등[7]의 연구에서도 수술 직후에는 삶의 질이 악화되었다가 30일 후 회복되는 양상을 보여, 본 연구에서도 장기 추적 평가가 이루어졌다면 더 의미 있는 결과를 확인할 수 있었을 것이다.

종합하면, 본 연구는 연하재활 프로그램이 폐엽절제술을 받은 노인 폐암 환자의 수술 후 연하곤란 발생을 감소시키는 데 효과가 있음을 확인하였다. 그러나 흡인성 폐렴 발생, 영양상태, 연하 관련 삶의 질에서는 단기간 내 유의미한 차이를 확인하지 못했다. 이는 연구 대상자 수가 적고 중재 기간이 짧았던 한계와 기존 연하곤란 사정도구 일부 항목이 수술 직후 환자에게 적절하지 않았던 점의 영향을 받았을 가능성이 있다. 그럼에도 불구하고 기존 선행연구들이 주로 수술 후 연하곤란 발생 사정이나 조기 사정의 중요성에 초점을 맞춘 것과 달리[11,12], 본 연구는 노인 폐암 환자를 대상으로 수술 직후 단기간에 적용 가능한 연하재활 프로그램을 간호사가 임상 현장에서 직접 구조화하여 효과를 검증했다는 점에서 차별성이 있다. 특히 Wu 등[7]의 연구에서는 폐암 수술 환자에게 조기 연하재활을 적용했을 때 수술 후 5일 이내에 연하곤란 감소와 합병증 예방 효과를 보고했으며, Zeng 등[9]은 지역사회 노인을 대상으로 한 단기 훈련을 통해 삶의 질 개선을 확인하였다. 본 연구 결과는 이러한 연구들의 결과와 일치하며[7,9,27], 단기간 효과뿐만 아니라 향후 장기 추적 연구를 통해 예후 개선 가능성을 탐색할 수 있는 기초 근거를 제공한다. 더불어, 간호사는 환자 식사 시간에 가장 가까이 있는 전문가로서 연하곤란을 조기에 인식하고 예방·개선하는 데 중요한 역할을 수행할 수 있으며[30], 본 연구는 이러한 간호중재의 실용성과 필요성을 뒷받침하는 근거를 제시하였다.

결론 및 제언

본 연구는 폐엽절제술을 받은 만 65세 이상 노인 폐암 환자를 대상으로 수술 후 연하재활 프로그램의 효과를 평가한 유사실험연구이다. 실험군은 호흡재활과 함께 식사 전 준비체조, 허프 기침, 노력 연하법, 상부 성문 연하법으로 구성된 연하재활 프로그램을 4일간 시행받았고, 그 결과 연하곤란 발생이 대조군보다 유의하게 낮았다. 이는 연하재활 프로그램이 수술 후 연하곤란을 감소시키는 데 잠재적으로 기여할 수 있음을 시사하나 사용한 사정도구의 한계와 중재 전 시점의 군 간 차이를 고려하여 해석할 필요가 있다. 따라서 수술 후 연하곤란 발생 예방을 위해 기존 호흡재활에 연하재활을 병행하는 것이 바람직할 수 있으나 이를 일반화하기 위해서는 대상자 수를 확대하고 장기적인 연하 기능 변화, 삶의 질, 영양상태, 흡인성 폐렴 발생 예방 효과를 포함한 후속 연구가 필요하다. 또한 수술 직후 적용 가능한 표준화된 연하곤란 사정도구의 개발과 검증이 요구된다.

NOTES

Authors' contribution

Study conception - HYY and KK; Data collection - HYY; Analysis and interpretation of the data - HYY and KK; Drafting and critical revision of the manuscript - HYY, KK, and KYP; Final approval - KK

Conflict of interest

No existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Data availability

Please contact the corresponding author for data availability.

Acknowledgements

This article is a condensed form of the first author’s master’s thesis from Pusan National University.

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Fig. 1.

Study flow chart. d/t=Due to; EMR=Electronic medical record; POD=Postoperative day.

Table 1.

Research Design

Group	Cont.			Exp.
Group	Pre	Int.	Post	Pre	Int.	Post
Exp.				Ye1	X	Ye2~4, Ye5
Cont.	Yc1	-	Yc2~4, Yc5

Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; Int.=Intervention; Post=Post-test; Pre=Pre-test; X=Swallowing rehabilitation program; Yc1=Demographics, disease-related characteristics, baseline swallowing function, swallowing-related quality of life; Yc2~4=Swallowing function and nutritional status measured on postoperative days 1~3; Yc5=Swallowing function, swallowing-related quality of life, aspiration pneumonia indicators, and nutritional status measured on postoperative day 4; Ye1=Demographics, disease-related characteristics, baseline swallowing function, swallowing-related quality of life; Ye2~4=Swallowing function and nutritional status measured on postoperative days 1~3; Ye5=Swallowing function, swallowing-related quality of life, aspiration pneumonia indicators, and nutritional status measured on postoperative day 4.

Table 2.

Swallowing Rehabilitation Program^*

Method	Repetitions
1. Pre-meal preparatory exercises
1) Perform deep breathing.	5 cycles
2) Do shoulder shrugging exercises (up and down).	5 cycles
3) Turn the head left, right, forward, and backward, holding each position for 5 seconds.	5 cycles
4) Roll the neck in circular motions from left to right.	5 cycles
5) Say the syllable “Ooh” while pursing the lips and hold for 5 seconds.	5 cycles
6) Blow air into cheeks and hold it while moving the air from side to side for 10 seconds.	Both sides once as 1 cycle, 5 cycles in total.
7) Stick out the tongue to the right and left corners of the lips and hold for 5 seconds.	Both sides once as 1 cycle, 5 cycles in total.
8) Stick out the tongue as far as possible, hold for 5 seconds, and then press the tongue firmly against the upper palate for 5 seconds.	5 cycles
9) Slowly say “Pa-pa-pa, La-la-la-la, Ga-ga-ga-ga.”	5 cycles
2. Huff cough training
1) While seated, lean the torso slightly forward and open the mouth.	Perform 1)~3) as 1 cycle, 5 cycles.
2) Inhale and hold the breath for about 2~3 seconds.
3) Exhale forcefully while saying “Ha!”
3. Effortful swallow
1) While sitting upright, slightly tilt the head forward and tuck the chin.	Perform 1)~3) as 1 cycle, 5 cycles.
2) Swallow with the mouth closed.
3) Swallow with maximal force engaging all oropharyngeal muscles.
4. Supraglottic swallow
1) Inhale and hold the breath tightly.	Perform 1)~4) as 1 cycle, 5 cycles.
2) Hold the breath for 2~3 seconds.
3) Swallow while holding the breath.
4) After swallowing, cough forcefully.

^*The program was developed based on swallowing exercises for older adults provided by the Korea Disease Control and Prevention Agency [13] and the pocket manual of dysphagia, 4th edition [14].

Table 3.

Homogeneity Test of Participants’ General, Disease-Related, and Swallowing-Related Quality of Life Characteristics (N=63)

Variable	Category	Exp. (n=30)	Cont. (n=33)	Total (n=63)	χ²or t	p-value
Variable	Category	M±SD or n (%)	M±SD or n (%)	M±SD or n (%)	χ²or t	p-value
Age (year)		73.40±5.03	72.33±4.48	72.84±4.74	0.89	.188
Sex	Male	19 (63.3)	20 (60.6)	39 (61.9)	0.05	>.99
	Female	11 (36.7)	13 (39.4)	24 (38.1)
BMI (kg/m²)		24.03±3.32	24.71±3.51	24.39±3.41	-0.79	.218
Education	None	5 (16.7)	1 (3.0)	6 (9.5)	6.67	.155
	Elementary	5 (16.7)	8 (24.3)	13 (20.6)
	Middle	8 (26.6)	4 (12.1)	12 (19.0)
	High	9 (30.0)	16 (48.5)	25 (39.7)
	≥College	3 (10.0)	4 (12.1)	7 (11.1)
Use of dentures	Yes	8 (26.7)	9 (27.3)	17 (27.0)	0.00	>.99^†
	No	22 (73.3)	24 (72.7)	46 (73.0)
Smoking	Yes	16 (53.3)	11 (33.3)	27 (42.9)	2.57	.132^†
	No	14 (46.7)	22 (66.7)	36 (57.1)
Comorbidities^*	Yes	26 (86.7)	29 (87.9)	55 (87.3)	0.02	>.99^†
	No	4 (13.3)	4 (12.1)	8 (12.7)
Anesthesia time (hour)		3.50±1.46	3.33±1.02	3.41±1.24	0.53	.299
SWAL-QOL		45.37±10.01	47.97±10.77	46.73±10.42	-0.99	.324

The sum of the percentages does not equal 100% because of rounding.

^**Multiple response;

^†Fisher’s exact test was used. BMI=Body mass index; Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; M±SD=Mean±standard deviation; SWAL-QOL=Swallowing-related quality of life.

Table 4.

Comparison of Postoperative Dysphagia and Aspiration Pneumonia Occurrence Between Groups (N=63)

Variable		Exp. (n=30)	Cont. (n=33)	Total (n=63)	χ²	p-value
Variable		n (%)	n (%)	n (%)	χ²	p-value
Dysphagia
≥1 time (POD 1~4)		4 (13.3)	13 (39.4)	17 (27.0)	5.42	.025
Daily occurrence	POD1	2 (6.7)	8 (24.2)	10(15.9)	3.64	.085
	POD2	3 (10.0)	4 (12.1)	7(11.1)	0.07	>.99^*
	POD3	2 (6.7)	5 (15.2)	7(11.1)	1.15	.429^*
	POD4	2 (6.7)	6 (18.2)	8(12.7)	1.88	.357^*
Persistent dysphagia (POD 1~4)		1 (3.3)	2 (6.1)	3 (4.8)	0.26	>.99^*
Aspiration pneumonia		0 (0.0)	1 (3.0)	1 (1.6)	0.74	.390^*

^*Fisher’s exact test was used.

Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; POD=Postoperative day.

Table 5.

Comparison of Nutritional Status Between Exp. and Cont. Groups (N=63)

Variable		Exp. (n=30)	Cont. (n=33)	Source	F	p-value
Variable		M±SD	M±SD	Source	F	p-value
Albumin (g/dL)	POD1	3.77±0.23	3.74±0.31	Time	5.41	.001
	POD2	3.74±0.29	3.80±0.31	Group	0.93	.339
	POD3	3.58±0.28	3.74±0.36	Time×Group	2.35	.074
	POD4	3.64±0.26	3.68±0.33
BMI (kg/m²)	POD1	24.27±3.26	24.77±3.40	Time	1.46	.226
	POD2	24.25±3.35	24.65±3.51	Group	0.30	.587
	POD3	24.27±3.22	24.77±3.56	Time×Group	0.49	.693
	POD4	24.21±3.25	24.68±3.61
Meal intake (g)	POD1	398.64±181.19	431.58±166.80	Time	10.67	<.001
	POD2	560.56±127.05	520.94±185.46	Group	0.05	.826
	POD3	508.23±119.52	515.11±200.74	Time×Group	1.00	.394
	POD4	489.33±164.65	461.09±187.80

BMI=Body mass index; Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; M±SD=Mean±standard deviation; POD=Postoperative day

Table 6.

Changes in SWAL-QOL Between Groups Pre- and Post-Intervention (N=63)

Variable		Exp. (n=30)	Cont. (n=33)	t	p-value
Variable		M±SD	M±SD	t	p-value
SWAL-QOL	Pre-test	45.37±10.01	47.97±10.77
	Post-test	47.40±16.21	49.70±11.78
	Post-Pre	2.03±17.00	1.73±9.87	0.09	.932

Cont.=Control group; Exp.=Experimental group; M±SD=Mean±standard deviation; SWAL-QOL=Swallowing-related quality of life.