만성폐쇄성폐질환자의 우울, 사회적 지지, 불확실성이 자가관리이행에 미치는 영향: 서술적 조사연구
The influence of depression, social support, and uncertainty on self-management compliance in patients with chronic obstructive pulmonary diseases: A descriptive survey study
Article information
Trans Abstract
Purpose
In this study aimed to identify the impact of depression, social support, and uncertainty on self-management compliance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Methods
Participants were 160 patients with COPD in a university hospital located in B metropolitan city. Data were collected from August to September 2023 using a questionnaire on depression, social support, uncertainty, and self-management compliance. We analyzed data using descriptive statistics, independent t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficient, and multiple regression.
Results
The average age of the participants was 66.94±6.83 years; men accounted for 73.1%. Self-management compliance showed a significant statistical positive correlation with social support (r=.53, p<.001) and negative correlations with depression (r=-.64, p<.001) and uncertainty (r=-.65, p<.001). Total explanatory power was 62.0% of the total variance in self-management compliance (F=38.04, p<.001). Related factors of self-management compliance were depression (β=-.35, p<.001), uncertainty (β=-.32, p<.001), social support (β=.17, p=.006), current smoking status (β=.14, p=.007), and gender (β=.11, p=.038).
Conclusion
These results provide basic data for the development of patient-education protocols to promote the self-management compliance of patients with COPD.
서론
1. 연구의 필요성
만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 완전히 회복되지 않는 기류 제한을 특징으로 하는 폐질환으로 흡연, 직업적 노출, 실내 오염, 감염 등에 의한 기도와 폐 실질의 이상에 의해 발생한다[1]. COPD는 전 세계 사망원인 중 3위에 해당하는 주요 질환이며[2], 국내의 COPD 유병률은 50대 8.7%, 60대 19.1%, 70대 27.3%로 연령의 증가에 따라 높아지는 추세로, 65세 이상 인구에서 25.6%로 보고되어[3] 노인질환에서 주요하게 다루어야 하는 건강 문제로 부각되고 있다.
COPD 환자는 1년에 3회 이상의 호흡 기능의 급성 악화로 인한 재입원율이 25%∼80% 정도로 나타나, COPD 질환은 장기적 관리를 위해 가족 역할과 의료비용 부담을 증가시키는 요인이 된다[4]. 또한 COPD 환자는 신체적, 정신적 자각 증상을 평균 11가지 이상 경험하고 있어[5], 자신의 질병에 대처하는 방법을 배우고 건강한 생활 방식을 채택하여, 악화 및 입원에 대한 위험 요소를 피하는 등 적극적인 자가관리이행이 중요하다[5,6]. COPD 환자의 비약물요법적 자가관리이행은 COPD 교육 참여, 금연과 예방접종 이행을 중심으로[6] 동기부여, 전문가 역량, 조직 및 사회적지지, 우울 정도에 영향을 받으나[7], COPD 환자는 사회경제적 요인, 질병에 대한 인식 부족과 불확실성으로 민간요법에 의존하는 사례도 있다[8]. 이에 본 연구에서는 자가관리이행에 영향을 주는 요인을 살펴보기 위하여 자가관리 개념의 선행요인 중 환자 측면의 우울, 시스템 측면의 사회적지지와 자가관리 개념의 속성 중 인식과 관련된 불확실성에 대해 확인하고자 한다[9].
우울은 만성질환에서 흔하게 동반되는 건강 문제이며, 흥미의 소실, 무가치감, 수면의 어려움, 피로감, 식욕과 체중 증감의 증상이 반복적으로 나타나 일상생활에 부정적인 영향을 미친다[10]. 선행연구에서 중증 COPD 환자의 30%∼40%가 우울이나 불안 증상을 겪고 있으며, 우울 증상은 COPD 증상을 효과적으로 관리하는 데 방해 요인이 되었다[11]. 특히 중증의 COPD 환자에게 적용한 인지행동중재는 우울 증상 개선에 유의한 효과가 나타나지 않았으나[11], COPD 환자의 개인화된 중재프로그램은 보다 효과적인 결과를 보였다[12]. 이에 본 연구에서는 COPD 환자의 우울 증상과 자가관리이행의 관련성과 영향을 확인하고자 한다.
COPD는 자가관리를 통해 많이 개선될 수 있으며 이를 위해 환자가 스스로 실천할 수 있도록 지침도 개발되었지만, 다른 만성질환에 비해 상대적으로 자가관리가 미흡하였다[12]. 하지만 사회적지지가 부가된 자가관리는 COPD 환자의 동기부여에 긍정적 영향 요인으로 호흡곤란을 완화시키고 질병 악화를 방지할 수 있었다[12]. 특히 가족, 친구 및 의미 있는 사람으로부터의 사회적지지는 대상자의 신체활동과 호흡 재활의 참여율을 높여 COPD 환자의 삶의 질과 기능을 향상시킬 수 있었다[13]. 따라서 사회적지지는 COPD 환자의 자가관리이행에 영향을 주는 중요한 변수로 예측할 수 있다.
또한 COPD 환자는 반복되는 증상과 예측할 수 없는 예후로 인하여 질병에 대한 불확실성을 느끼게 된다[14]. 질병 치료에 대한 불확실성은 COPD 환자의 자신감을 저하시키며, COPD 환자는 질병이 진행될수록 증상의 악화에 대한 불안감과 우울 및 스트레스를 경험하게 되며, 이는 삶의 질을 낮출 뿐만 아니라 신체적 기능을 제한하고 무력감을 유발할 수 있다[14]. 따라서 질병의 예후에 대한 불확실성은 질병 인식이 낮은 것과도 연결되어[8], 질병의 적극적인 대처를 저해할 수 있다. 그러나 COPD 환자를 대상으로 불확실성과 자가관리이행과의 상관관계를 살펴본 연구는 찾아보기 힘들어 이에 대한 고찰이 요구된다.
이상과 같이 COPD 환자는 증상에 따른 대처를 위해 자가관리이행이 매우 중요하므로 다양한 측면에서 COPD 환자에게 필요로 하는 자가관리이행과 관련된 요인을 탐구할 필요가 있다. 이를 위해 본 연구는 COPD 환자의 자가관리이행과 관련된 COPD 환자의 일반적 특성, 우울, 사회적 지지와 불확실성의 정도와 자가관리이행에 미치는 영향 요인에 대해 규명하고자 한다. 이로써 COPD 환자의 자가관리이행 능력 향상을 위한 체계적이고 효과적인 중재 개발 및 교육에 필요한 기초 자료 형성을 기대할 수 있을 것이다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 COPD 환자의 우울, 사회적지지, 불확실성과 자가관리이행의 정도를 파악하고 이들의 관계와 자가관리이행에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위함이다.
연구방법
Ethic statement: This study was approved by the Institutional Review Board (IRB) of Pukyong National University (IRB No. PKNU-1041386-202307-HR-71-01). Informed consent was obtained from the participants.
1. 연구설계
본 연구는 COPD 환자의 우울, 사회적지지, 불확실성과 자가관리이행 정도를 파악하고 자가관리이행에 미치는 영향 요인을 규명하기 위한 서술적 조사 연구이며, STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 보고 지침(http://www.strobe-statement.org)에 따라 기술하였다.
2. 연구대상
본 연구대상은 부산광역시 부산대학교병원의 호흡기 내과에서 치료받고 있는 COPD 환자로, 의사소통이 가능하며 연구의 목적과 내용을 이해하고 자발적으로 참여에 동의한 자이다. 본 연구대상자는 주로 65세 이상이지만, COPD 발생률에 근거하여 50대 이상도 포함되었다[3,15]. 본 연구의 표본은 G*Power 3.1.9.7 Program을 이용하여 회귀분석을 위한 중간 효과크기(f2) .15, 유의수준(α) .05, 검정력(1-β) .80, 예측변수 14개(성별, 나이, 동거가족, 최종 학력, 경제 수준, 종교, 현재 흡연상태, 현재 음주상태, COPD 유병 기간, COPD의 중증도, 호흡곤란 정도, 우울, 사회적지지, 불확실성)를 기준으로 하였을 때 최소 표본 수 135명을 산출하였다. 이에 탈락률 20%를 고려하여 총 162명에게 자료수집을 하였고, 응답이 누락된 2부를 제외한 총 160부를 최종 분석에 사용하였다.
3. 연구도구
1) 일반적 특성과 질병 관련 특성
일반적 특성은 성별, 나이, 동거가족, 최종 학력, 경제 수준, 종교의 총 6문항이며, 질병 관련 특성은 현재 흡연상태, 현재 음주상태, COPD 유병기간, COPD의 중증도, 호흡곤란 정도의 총 5문항으로 구성하였다[6].
COPD의 중증도는 2023년 GOLD (Global Initiatives for Chronic Obstructive Lung Disease)의 기준에 근거하여 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in one second, FEV1) 대 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)의 비율이 70% 미만일 경우 COPD의 중증도 분류를 다음과 같이 한다[16].
GOLD 1 (mild): FEV1/FVC<70%, FEV1≧80%
GOLD 2 (moderate): FEV1/FVC<70%, 50%≦FEV1＜80%
GOLD 3 (severe): FEV1/FVC<70%, 30%≦FEV1＜50%
GOLD 4 (very severe) : FEV1/FVC<70%, FEV130%로 구분한다.
호흡곤란 정도는 mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)를 이용하였으며, mMRC는 4점 Likert 척도로 점수가 높을수록 예후가 좋지 않아 사망위험도가 커짐을 의미한다[17].
2) 자가관리이행
Matarese 등이 개발한 SC-COPDI (Self-Care Chronic Obstructive Pulmonary Disease Inventory)를 Choi와 Yun [18]이 한글로 번안한 도구로 측정하였으며, 개발자와 번안자로부터 도구 사용에 대한 승인을 받았다. SC-COPDI는 자가관리유지(10문항), 자가관리관찰(6문항), 자가관리조치(10문항)로 구성되었다. 각 문항이 5점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 자가관리이행 정도가 높은 것을 의미한다. 자가관리관찰의 세부항목은 0~5점의 Likert 척도이기에, 자가관리이행 점수 범위는 최솟값 20점, 최댓값 130점이다. 자가관리유지, 자가관리관찰, 자가관리조치 영역의 도구 개발 당시 Cronbach’s α는 각 .73, .87, .83이었으며[18], 본 연구에서는 각 .84, .91, .84였다.
3) 우울
우울은 Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) 도구를 Shin 등[19]이 한국어로 번안한 도구를 승인받아 사용하였다. PHQ-2 도구는 주요 우울증의 진단기준 중 핵심 증상에 해당하는 우울한 기분과 흥미의 감소 두 가지 영역으로 구성하여 평가하는 도구로, 최근 2주 동안 얼마나 이러한 문제를 겪었는지를 알아보는 검사이다. 각 문항은 Likert 4점 척도로 수정, 보완하여 사용하였으며, 점수가 높을수록 우울이 높음을 의미한다. 우울 점수 범위는 최솟값 2점, 최댓값 8점이다. Shin 등[19]의 연구에서 Cronbach’s α는 .94였고, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .89였다.
4) 사회적지지
Zimet 등이 개발한 MSPSS (Multidimensional Scale Perceived Social Support) 도구를 Lee와 Kim [20]이 수정•보완한 도구를 승인받아 사용하였다. 본 도구는 총 12개 문항으로, 가족지지(4문항), 친구지지(4문항), 의미 있는 타인지지(4문항)로 구성되어 있다. 도구의 각 문항이 Likert 5점 척도이며, 점수가 높을수록 지각된 사회적지지가 높음을 의미한다. 사회적지지 점수 범위는 최솟값 12점, 최댓값 60점이다. Cronbach´s α는 도구 개발 당시 .85였고[20], 본 연구에서는 .89였다.
5) 불확실성
Mishel이 개발한 The Mishel Uncertainty in Illness Scale (MUIS)을 Kim과 Tae [21]가 수정•보완한 도구를 승인받아 사용하였다. 본 도구는 총 21문항으로, 모호성(7문항), 복잡성(3문항), 정보결여성(7문항), 비예측성(4문항)으로 구성되어 있으며 6, 7, 9, 10, 16, 19, 20, 21문항은 역채점 문항이다. 도구의 척도는 Likert 5점 척도로 점수가 높을수록 불확실성이 높음을 의미한다. 불확실성 점수 범위는 최솟값 21점, 최댓값 105점이다. Cronbach’s α는 도구 개발 당시 .91이었고[21], 본 연구에서는 .85였다.
4. 자료수집
본 연구의 자료수집은 해당 병원의 간호부, 호흡기내과 교수진 및 부서장에게 연구의 목적과 내용을 설명한 후 승인하에 2023년 8월에서 9월까지 이루어졌다. 본 연구의 대상자는 선정 기준에 부합한 COPD 환자를 대상으로 연구자가 직접 연구의 목적과 방법, 설문 내용을 충분히 설명한 후 서면 동의를 받고 구조화된 설문지를 제공하여 응답하도록 하였다. GOLD grade는 개인정보사용 동의를 받은 후, 의무기록을 통하여 연구자가 확인하였다. 대상자에게 연구 참여를 원하지 않는 경우 참여하지 않아도 됨을 설명하였고, 대상자의 익명성과 비밀 보장을 약속하였다. 설문지를 직접 작성하기 어려운 대상자의 경우, 연구자가 문답식으로 내용을 설명하고 응답하도록 한 후 그 자리에서 회수하였다. 설문지 작성 시간은 평균 15분 정도 소요되었다.
5. 자료분석
수집된 자료는 SPSS WIN 29.0 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였다. 양측 검정으로 유의수준 α=.05이며 구체적인 분석 방법은 다음과 같다.
• 대상자의 일반적 특성, 질병 관련 특성은 빈도와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
• 대상자의 우울, 사회적지지, 불확실성 및 자가관리이행의 정도는 평균과 표준편차로 분석하였다.
• 대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성에 따른 자가관리이행의 차이는 independent t-test, ANOVA로 분석하였다.
• 대상자의 우울, 사회적지지, 불확실성 및 자가관리이행 간의 상관관계는 Pearson’s correlation으로 분석하였다.
• 대상자의 자가관리이행에 미치는 영향요인을 규명하기 위하여 multiple regression을 실시하였다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 연구계획서의 윤리적 타당성에 대해 국립부경대학교 연구윤리심의위원회의 승인을 받은 후 연구를 진행하였다(IRB No. PKNU-1041386-202307-HR-71-01). 자료수집 전 연구참여자에게 연구의 목적, 조사 방법을 설명한 후 자발적으로 참여에 동의하는 경우에만 서면 동의를 받고 진행하였다. 동의서 내용은 연구의 목적과 방법, 익명성 및 비밀 유지에 대한 명시, 연구 철회 및 참여 거부로 인한 불이익이 없음을 설명하였다. 수집된 연구 자료는 연구자가 직접 보관하고, 암호화를 설정한 이동식 저장장치에 보관하여 개인정보가 유출되지 않도록 할 것이며, 생명윤리법 시행규칙 제15조에 의거하여 연구 종료 후 3년간 보관 후 안전하게 폐기할 것임을 안내하였다. 설문 후 감사의 표시로 소정의 답례품을 제공하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성에 따른 자가관리이행의 차이
본 연구대상자는 총 160명으로 남성 117명(73.1%), 평균 연령은 66.94±6.83세였으며, 그중 65세 이상이 104명(65.0%), 60~64세 34명(21.3%), 50대 22명(13.8%)이었다. 학력은 초졸 25명(15.6%), 중졸 45명(28.1%), 고졸 55명(34.4%), 대졸 이상 34명(21.3%)이었으며, 본인이 느끼는 경제 수준은 ‘중 이상’이 81명(50.6%)이었으며, 동거가족이 ‘유’인 경우는 123명(76.9%), 종교가 ‘유’인 경우 98명(61.2%)이었다.
현재 흡연상태 ‘무’인 경우는 129명(80.6%)이었으며, 흡연 기간은 20년 이상이 95명(59.4%)으로 평균 26.94년이었다. 현재 음주상태는 ‘무’인 경우 108명(67.5%)이었으며, 유병 기간은 5년 이상이 85명(53.1%)이었다. COPD 중증도인 GOLD의 ‘grade 1’은 51명(31.9%), ‘grade 2’는 48명(30.0%), ‘grade 3’은 45명(28.1%), ‘grade 4’는 16명(10.0%)이었고, 호흡곤란 정도인 mMRC는 경증이 77명(48.1%), 중증이 83명(51.9%)이었다.
대상자의 자가관리이행은 성별(t=-3.53, p<.001), 동거가족(t=-4.47, p<.001), 경제 수준(t=7.24, p<.001), 현재 흡연상태(t=2.65, p=.022)에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 자가관리이행은 대상자의 성별이 여성일 때, 동거가족이 있을 때 유의하게 높았다. 또한, 경제 수준이 ‘중’ 이상일 때, 현재 흡연하지 않는 환자일 때 유의하게 높았다(Table 1).
Differences of Self-Management Compliance According to Characteristics (N=160)
2. 대상자의 우울, 사회적지지, 불확실성과 자가관리이행의 수준
대상자의 우울은 8점 만점 중 평균 5.28±1.32점이었으며, 사회적지지는 60점 만점 중 평균 48.38±10.15점, 불확실성은 105점 만점 중 평균 57.41±11.71점, 자가관리이행은 130점 만점 중 평균 86.70±19.27점이었다. 자가관리이행의 하위항목에서 자가관리유지는 50점 만점 중 평균 35.04±7.81점, 자가관리관찰은 30점 만점 중 17.0±5.50점, 자가관리조치는 50점 만점 중 34.04±7.81점이었다(Table 2).
Degree of Depression, Social Support, Uncertainty and Self-Management Compliance
3. 대상자의 우울, 사회적지지, 불확실성 및 자가관리이행의 상관관계
대상자의 우울은 사회적지지(r=-.40, p<.001), 자가관리이행(r=-.64, p<.001)과 음의 상관관계로, 불확실성(r=.49, p<.001)과 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 사회적지지는 불확실성(r=-.46, p<.001)과 음의 상관관계, 자가관리이행(r=.53 p<.001)과 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 불확실성은 자가관리이행(r=-.65 p<.001)과 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 즉, COPD 환자의 우울, 불확실성 정도가 높을수록 자가관리이행이 낮아지고, 사회적지지가 높을수록 자가관리이행은 높아지는 것으로 나타났다(Table 3).
Correlations Among Depression, Social Support, Uncertainty, and Self-Management Compliance (N=160)
4. 대상자의 자가관리이행에 영향을 미치는 요인
COPD 환자의 자가관리이행에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 시행한 다중회귀분석의 결과는 Table 4와 같다. 회귀분석을 위한 독립변수는 대상자의 특성에서 유의한 차이를 보인 성별, 동거가족, 경제 수준, 현재 흡연상태와 자가관리이행과 유의한 상관관계를 나타낸 우울, 사회적지지, 불확실성이었다. 이 중 명목변수는 더미변수(성별-남성, 동거가족-없음, 경제 수준-하, 현재 흡연상태-유)로 가변수 처리하여 총 7개의 변수를 투입하였다. 공차한계는 0.61~0.96으로 0.1 이상이었고 분자팽창계수는 1.04~1.64로 10 미만으로 나타나 변수 간 다중공선성에 문제가 없었다. Durbin-Watson을 이용한 오차의 자기상관은 1.68로 2에 근접한 값이 도출되어 오차항 간에 자기상관이 없고 독립성 가정에 문제가 없는 것으로 확인되어 본 데이터가 회귀분석에 적합함을 확인하였다.
Factors Affecting Self-Management Compliance (N=160)
전체 모형의 설명력은 62.0%였으며, 본 연구에서 설정한 회귀 모형은 통계적으로 적합하였다(F=38.04, p<.001). 통계적으로 유의한 예측 요인은 우울(β=-.35, p<.001), 불확실성(β=-.32, p<.001), 사회적지지(β=.17, p=.006), 현재 흡연상태(무, β=.14, p=.007), 성별(여성, β=.11, p=.038) 순으로 영향력이 있었다(Table 4).
논의
본 연구는 COPD 환자의 우울, 사회적지지, 불확실성과 자가관리이행의 수준을 확인하고 우울, 사회적지지, 불확실성이 자가관리이행에 미치는 영향을 확인하기 위해 시도되었다.
본 연구의 COPD 환자의 자가관리이행은 평균 86.70점으로 Matarese 등[22]의 연구에서 평균 57.52점, Jin과 Choi [15]의 연구에서 평균 76.16점보다 높은 수준이었다. 이러한 결과는 대상자 선정의 차이로 볼 수 있었다. 본 연구대상자의 평균 연령은 66.94±6.83세이며, 65세 이상이 104명(65.0%), 60~64세 34명(21.3%), 50대 22명(13.8%)이 포함된 입원환자였고, Jin과 Choi [15]의 연구에서는 65세 미만 64.8%, 65세 이상 35.2%의 외래환자로 연령과 진료 환경의 차이를 반영한 것으로 이해될 수 있다. 이는 연령이 높을수록 자가관리이행이 높으며[6,8], 자가관리이행의 하부항목에 자가관리유지, 자가관리관찰, 자가관리조치로 구성되어 측정하였기 때문에 입원환자들이 외래환자보다 의료진과 가까이 접한 시간이 많았기 때문에 자가관리이행에 도움을 받았을 것으로 생각된다.
본 연구에서 COPD 환자의 우울은 평균 5.28점이었고, 본 연구와 동일한 도구를 사용하여 암 환자를 대상으로 시행한 우울 점수는 평균 3.56점이었다[23]. 이러한 차이는 COPD는 한번 발병하면 완치가 어렵고 다양한 신체 내 증상을 유발하며, 환자의 기능 및 일상생활 활동에 지장을 주어 삶의 만족에 부정적인 영향을 미치게 되는 것과 관련이 있다[24]. 암 환자를 대상으로 한 선행연구에서는 대부분이 진단받은 시점이 평균 2년 이상 경과한 유방암 환자를 대상으로 하였기 때문에 증상을 보이는 암 환자로 보기 어려워[23] 본 연구의 COPD 환자가 경증의 암 환자보다 생명의 위협을 느끼는 증상 정도가 더 높았음이 반영된 것을 알 수 있었다. 따라서 우울은 COPD 환자 측면의 자가관리이행의 선행요인으로 영향력 있는 변수로 확인되었다.
본 연구에서 COPD 환자의 사회적지지는 평균 48.38점이었고 COPD 환자를 대상으로 동일한 도구를 사용한 Bugajski 등[25]의 연구에서는 평균 43.86점으로 나타나, 본 연구대상자의 사회적 지지가 약간 더 높았으며, 간이식 수혜자를 대상으로 시행한 Hwang과 Lee [26]의 연구에서는 평균 49.5점으로 본 연구의 결과와 근소한 차이가 있었다. Bugajski 등[25]의 연구와의 점수 차이는 문화적 배경에서 국내 COPD 환자의 사회적지지가 높음을 알 수 있었고, 또한 COPD 환자와 간이식 환자의 사회적지지 점수는 유사하여 모두 사회적지지가 필요한 질병 상태임을 알 수 있었다. 사회적지지는 질병의 중증도와 심각도의 측면에서 영향력을 갖는 심리•사회적 변수이며 시스템 측면의 자가관리이행의 선행요인으로 영향력 있는 변수임을 확인할 수 있었다.
본 연구에서 COPD 환자의 불확실성은 평균 57.41점으로 나타났다. 본 연구와 같이 COPD 환자를 대상으로 한 Jiang과 He [14]의 중재연구에서 대상자의 불확실성은 중재 전 평균 96.27점에서 중재 후 평균 74.38점으로 낮아졌다. 이러한 결과의 차이는 Jiang과 He [14]의 연구에서는 질환에 대한 지식이 부족한 유병 기간이 평균 1.23년인 대상자이며, 질병의 불확실성에 대한 교육을 받은 후 대상자의 불확실성은 줄어들었다. 본 연구에서 대상자의 유병 기간은 5년 이상이 53.1%이며, 경증의 입원 대상자가 대부분으로 질병의 치료 과정을 경험하여 자신의 질환이 COPD인 것을 인식하고 있어 불확실성이 선행연구보다 낮았던 것으로 생각된다. 따라서 COPD 환자에서 불확실성은 자가관리 개념의 속성인 인식과 관련된 변수임을 확인할 수 있었다.
COPD 환자의 일반적 특성과 질병 관련 특성에 따른 자가관리이행의 차이에서는 성별, 동거가족, 경제 수준, 현재 흡연상태에 따라 유의한 차이를 보였다. 먼저, 성별에 따른 자가관리이행은 여성이 남성보다 높았다. 이러한 결과는 COPD 환자를 대상으로 자가간호이행 영향요인을 파악한 An과 Choi [27]의 연구에서도 여성의 자가간호이행 점수가 높았던 것과 유사한 맥락이다. 이에 COPD는 남성의 유병률이 높은 질환이므로[3], 남성의 자가관리이행에 특성을 맞춘 자가관리의 동기를 유발할 수 있는 교육이 필요할 것으로 생각된다. 동거가족에 따른 자가관리이행은 동거가족이 있는 경우에 높게 나타났다. 이는 선행연구에서 만성질환자의 자기관리를 촉진하고 지원하는 데 가족 구성원이 기여한다는 결과와 유사하였다[28]. 가족은 만성질환자의 자가관리와 심리에 중요한 역할을 하므로 COPD 환자의 자가관리이행을 증진하기 위해서는 자가관리 교육과 중재에 가족도 적극 참여시키는 것이 중요하다고 생각된다. 본 연구에서 경제 수준에 따른 자가관리이행은 경제 수준이 중 이상인 경우에 높았다. COPD 환자를 대상으로 선행연구에서도 낮은 경제상태는 불량한 영양, 낮은 사회적지지의 주요 원인이 되며, 가계수입이 높을수록 자가관리이행을 잘하는 것으로 나타나[29] 취약계층에 대한 적극적인 국가적 지원과 대책이 이루어져야 할 것으로 생각된다. 마지막으로 현재 흡연을 하지 않는 환자가 흡연하는 환자보다 자가관리이행이 높았다. 이는 흡연은 COPD의 가장 직접적 원인이고[3], 담배를 끊지 않은 상황에서 다른 관리법은 의미가 없으므로 금연과 같은 생활 습관의 변화를 통해 적극적으로 자신의 증상을 관리하는 것이 중요하다고 여겨진다.
본 연구에서 COPD 환자의 자가관리이행은 우울, 불확실성과 음의 상관관계, 사회적지지와 양의 상관관계를 나타내었다. 즉, 우울과 불확실성이 낮을수록, 사회적지지가 높을수록 자가관리이행이 높아지는 것으로 나타났다. 이는 Feiring과 Friis [7]의 연구에서 COPD 환자가 지닌 심리적, 신체적 능력과 사회적지지로 질병을 극복할 수 있다는 내면의 동기화가 자가관리이행과 연결됨을 보여주는 교육의 중요성을 강조하였으며, COPD 중재는 환자 중심의 우선순위를 목표로 하는 전문화된 중재의 적용인 인적자원 네트워크의 사회적지지가 중요함을 강조하고 있어[12] 본 연구의 결과를 지지하고 있다. 또한, COPD가 아닌 간이식 수혜자를 대상으로 한 Hwang과 Lee [26]의 연구에서도 불확실성이 낮고 사회적지지가 높을수록 자가관리이행이 높아, 사회적지지는 질환의 중증도가 높을수록 자가관리이행에 매우 중요한 영향 요인임을 알 수 있었다. 이에 COPD 환자의 우울감과 불확실성을 낮추고, 사회적지지를 강화한다면 자가관리이행을 증진시킬 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구에서 COPD 환자의 자가관리이행에 영향을 미치는 요인은 우울, 불확실성, 사회적 지지, 현재 흡연상태, 성별 순으로 나타났다. 먼저, 자가관리이행에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 우울이었다. COPD 환자와 심부전 환자의 증상을 비교한 연구에서, 심부전 환자는 사지 부종의 경험을 주요 증상으로 호소하는 반면, COPD 환자는 호흡기 관련 증상 이외에 불안과 우울에 따른 활동의 어려움을 호소하여, COPD 환자의 불안, 우울 등 부정적 정서적 상태가 자가관리이행의 중요한 영향 요인이 될 수 있었다[5]. 중증 COPD 환자의 우울 증상은 인지행동 중재에서 치료되기가 어렵기 때문에[11] COPD 환자는 초기부터 중재를 통한 증상 관리와 우울 증상을 조기 발견하여 치료하는 것이 COPD 증상을 악화시키지 않고 자가관리이행을 촉진시킬 수 있다고 생각된다.
두 번째 영향요인은 불확실성이었다. COPD 환자를 대상으로 불확실성이 자가관리이행의 영향 요인으로 규명된 연구는 없지만, COPD 환자를 대상으로 한 질적연구에서 참여자 대부분은 질병 인식이 저하되어 증상이 호전되면 질병 완치로 착각해 약물복용 이행을 중단하는 사례도 있었으며, 질병예후에 대한 불확실성을 ‘끝이 보이지 않는 짙은 안개 속을 걷고 있다’라고 표현하고 있어, 질병인식 저하와 불확실성은 자가관리이행과 상반되는 결과를 예측할 수 있었다[8]. 본 연구에서 COPD 환자의 자가관리이행 영향 요인으로 불확실성을 확인한 점에서 의미가 있다. 이러한 결과를 토대로 COPD 환자의 자가관리이행을 높이기 위해서는 질병 관련 불확실성을 낮출 수 있도록 환자교육 프로그램이 개발되어야 하며, 정서적인 지지로 환자의 능력에 대한 자신감을 증대시켜 일상생활을 관리할 수 있다는 확신을 높여주는 전략이 구상되어야 할 것이다. 동일한 질환의 자조 모임을 활성화하여 공감할 수 있는 기반을 조성하며, COPD 환자의 성공적인 치료역할 모델을 발굴하여 상호 간의 자가관리이행에 지속적 도움을 줄 수 있도록 하는 것이 불확실성에 대한 적극적인 대처 방안이 될 수 있다. 또한, 의료진에 대한 신뢰와 확신이 불확실성 해소에 도움을 줄 수 있으므로 간호사와 환자 간 소통을 활성화하여 환자의 기대, 걱정, 및 질문에 공감하는 전략도 도움이 될 것이다. 아울러, 경제적인 불확실성을 경감시킬 수 있는 정부 차원에서의 의료비 절감 대책도 모색해야 할 것으로 생각된다.
세 번째로 자가관리이행에 영향을 미치는 요인은 사회적지지이다. Chen 등[13]의 연구에서도 사회적지지가 높은 COPD 환자는 신체활동 수준이 높고 호흡 재활에 더 많이 참여하였다. 따라서 가족, 친구 및 의료진은 사회적지지가 주는 긍정적인 효과를 인지하고, COPD 환자의 자가관리 교육 과정에 함께 참여하는 방안을 마련해야 할 것이다. 아울러 의료진은 환자에게 정확한 질병 관리 정보와 증상을 관찰하는 방법에 대해 교육하고, 가족과 친구들은 재정적, 정서적으로 지원함으로써 COPD 환자의 갖는 실제적 부담을 감소시키는 데 도움을 주는 방향을 고려해야 할 것이다. 따라서 COPD 환자의 사회적지지를 포함한 교육 프로그램 개발과, 동거가족이 없는 COPD 환자를 위한 중재 방안의 개발을 위해 보건당국의 만성질환관리 체계의 확대와 협조가 요구된다.
현재 흡연을 하지 않는 경우가 자가관리이행에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 금연은 질병의 진행을 늦추고, COPD를 진단받은 환자의 사망률을 50%까지 낮추기 위한 가장 효과적인 전략이므로[30] COPD 환자는 이미 실시하고 있는 보건소의 금연프로그램 등을 적극적으로 이용하여 효과적인 금연전략으로 자가관리를 해야 할 것이다.
마지막으로 성별이 자가관리이행에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 앞서 파악한 연구에서 COPD 유병률은 남성에서 높고[3], 자가관리이행은 여성이 높으므로[27], 자가관리이행이 COPD 유병률과 상당한 관련이 있을 것으로 예측할 수 있다. 따라서 유병률이 높은 남성 COPD 환자의 자가관리이행을 방해하는 요인들에 대한 탐색이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구를 통하여 COPD 환자를 대상으로 우울, 불확실성, 사회적지지, 현재흡연상태, 성별이 자가관리이행에 미치는 영향 요인임을 확인하였다. 불확실성과 자가관리이행의 관계를 알아보는 선행연구는 주로 당뇨, 혈액투석, 암 환자를 대상으로 이루어졌다. COPD 환자의 자가관리이행과 불확실성의 관계를 확인한 연구가 부재한 상황에서 본 연구는 자가관리 개념의 속성을 토대로 대상자 인식 측면에서 불확실성이 자가관리이행의 영향 요인이라는 것을 확인하였다는 점에서 의의가 있다. 최근까지 임상 현장은 COPD 환자의 자가관리이행을 높이기 위한 교육이 체계화되어 있지 않은 상황으로 COPD 환자가 만성질환으로서 겪는 우울, 불확실성 등의 중재가 이루어지기 어려운 실정이다. 따라서 본 연구를 통해 임상 현장에서 COPD 환자의 자가관리이행의 중요성을 인식하고 자가관리이행을 증진하기 위한 영향 요인에 대한 중재의 필요성을 확인하였다.
만성질환자의 자가관리이행을 위해 체계적인 환자 교육이 치료의 한 부분으로 임상 현장에서 이루어져야 할 것으로 생각된다. 따라서 COPD 환자의 간호중재 프로그램에는 COPD 환자의 질병 상태를 이해하고 우울감, 불확실성을 감소시키고, 사회적지지를 높여 자가관리이행을 증진시킬 수 있는 내용을 포함하고, 환자의 금연과 장기간의 투병 기간과 관련된 경제적 부담을 경감시키기 위한 정부와 지방자치단체의 적극적인 지원이 뒷받침되어야 할 것이다. 그러나 본 연구는 일개 광역시의 일개의 상급종합병원의 COPD 환자를 편의표집으로 조사하였으므로 본 연구결과를 전체 COPD 대상자에게 일반화하는 데 제한이 있다. 따라서 추후 다양한 COPD 환자를 대상으로 자가관리이행의 영향 요인에 대한 보다 심도 있는 연구를 통해 이해를 넓히고 관련 요인을 명확히 확인할 필요가 있다.
결론 및 제언
본 연구를 통해 COPD 환자의 자가관리이행에 영향을 미치는 요인은 불확실성, 우울, 사회적지지, 현재 흡연상태, 성별로 확인되었으며, 설명력은 62.0%로 나타났다. 따라서 COPD 환자를 대상으로 불확실성과 우울을 낮추고 사회적 지지를 높이며 금연을 도울 수 있는 간호 중재가 필요하며, 자가관리이행도가 낮은 남성 대상자에게 특히 관심을 가지고 자가관리이행을 방해하는 요소에 대해 탐구할 필요가 있다.
본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구에서는 1개 상급종합병원에서 대상자를 선정하여 결과의 일반화가 어려우므로 후속 연구에서는 지역의 범위를 확장하여 여러 상급종합병원의 COPD 환자를 대상으로 확대 연구를 할 필요가 있다. 둘째, 자가관리이행의 영향 요인으로 확인된 우울, 불확실성, 사회적지지, 현재흡연상태, 성별의 변수를 포함한 COPD 환자의 자가관리이행 교육 프로그램과 간호중재를 개발하고 그 효과를 확인하는 후속 연구를 제언하는 바이다.
Notes
Authors' contribution
Study conception and design acquisition - HNJ and JSK; Data collection - HNJ; Analysis and interpretation - HNJ and JSK; Drafting and critical revision of the manuscript - HNJ and JSK.
Conflict of interest
No existing or potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Funding
None.
Data availability
Please contact the corresponding author for data availability.
Acknowledgements
This article is partial excerpt form of the first author's master's thesis from Pukyong National University.